脾脓肿

2014-9-18 来源：本站原创浏览次数：次

脾脓肿

中国普通外科杂志 2000年第2期第9卷综述

作者:邱云峰江彰证杨维良

单位:邱云峰(上海宝山区宝山中心医院外科,上海 );江彰证(上海宝山区宝山中心医院外科,上海 );杨维良(哈尔滨医科大学附属第二医院外科,黑龙江哈尔滨 )

关键词:脾疾病;脓肿;综述文献

摘要:目的介绍脾脓肿的病因,发病机理,临床表现及诊治方法。方法根据作者收治的9例脾脓肿的临床资料,结合文献复习。结果脾脓肿可分为尸检型和临床型。尸检发现率为0.4%～0.7%。临床型以单发巨大脾脓肿多见。脾脓肿主要为血源性感染所致。早期临床表现无特殊性。血培养阳性率为15%～70%,影像学检查对诊断有帮助。本病误诊率高达22.2%～50%。脾脓肿手术治疗效果好。结论脾脓肿临床少见,术前诊断率低,易误诊漏诊。一经确诊,应及时手术治疗。

分类号:r551.1;r632.5 文献标识码:a

文章编号:1005-6947(2000)02-0175-03

splenic abscess

qiu yun-feng, jiang zhang-zheng

(department of surgery, the central hospital of baoshan district, shanghai, , china)

yang wei-liang

(department of surgery, the second affiliated hospital, haerbin medical university, haerbin, , china)

abstract: objective to introduce the etiology, pathogenesis, clinical manifestation, diagnosis and treatment of splenic abscess(sa).methods a sumarrization was made on the clinical data of 9 cases of sa who were treated by auther with leterature review.results sa could be divided to autopsy type and clinical type, the demonstration rate of sa was 0.4%～0.7% in autopsy. clinically massive solitary sa was common. the source of infection was mamily from blood stream. no special clinical manifestation was found in the early stage of sa. possitive blood culture rate was 15%～70% in sa patients. imagic examination was helpful to the diagnosis of sa. the misdiagnosis rate of sa was as high as 22.5%～50%, even more. surgical treatment had good result.conclusions clinically sa is less common. the misdiagnosis rate of sa is high; once the diagnosis is made, surgical treatment should be given as soon as possible.

key words:splenic diseases;abscess;review literature▲

脾脓肿临床上少见,发病率低,缺乏特异性症状和体征,术前诊断困难,容易延误诊断和治疗。现结合国内外资料综述如下。

1 发病率

脾脓肿首先由grand和mousel于1885年报告。尸检发生率为0.4%～0.7%[1],男女发病率大致相同,年龄为11个月～87岁, 平均45岁,以青壮年多见[2]。目前国内尚无确切统计,作者1组9例中男6例,女3例。年龄为23～59岁,平均 42.6岁。病程在1周以内1例,2～3周4例, 1个月以上4例。

2 分型

goducz将脾脓肿分为:①尸检型。通过尸检发现的脾脓肿。此型为多发的小的脓肿病灶,主要继发于细菌性心内膜炎,白血病和败血症;②临床型。以单发的巨大脓肿多见[3]。分为3类:①转移性脓肿,约占75%;②脾脏外伤和梗塞引起的脾脓肿,约占10%～25%;③邻近脏器的化脓性感染直接侵袭脾脏所致脾脓肿,约占10%[4]。

3 病因及发病机理

脾脓肿多由细菌栓子在脾内存留引起,可发生在脾的任何部位,可为多个小脓肿遍布整个脾脏;也可是单个大脓腔;小者仅数厘米,大者可达20cm。脓肿可并发或穿破形成膈下脓肿,继而穿破膈肌形成脓胸;也可破裂入腹腔引起腹膜炎或形成肠间脓肿[5]。脾脓肿可与胃或结肠等粘连,穿破形成内瘘;还可进入腰大肌,或穿破腹壁形成窦道。脓肿常伴有菌血症、脓毒血症或败血症。①转移性脓肿。是血源性细菌所致的脾脓肿。多发生于慢性疾病,免疫缺陷,脾局部病变,或来势凶猛的败血症、脓毒血症,均可使脾脏固有的防御能力下降而发生脾脓肿;也可在脾囊肿的基础上继发感染而发生;②脾脏外伤和梗塞引起的脓肿。多是由于开放性创伤,细菌直接进入受伤脾内,或多发性损伤,空腔脏器破裂细菌进入受伤脾内;或脾包膜下血肿或脾内血肿继发感染引起。脾动脉栓塞、结扎以及脾梗塞区的坏死、感染亦可引起;③邻近脏器的化脓性感染直接侵入脾脏。如胰腺炎、胰腺脓肿、胃肠道穿孔等[6]。本组1例是腹腔结核致结核性脾脓肿,并穿破胃壁形成上消化道出血,较罕见。

4 临床表现及实验室检查

脾脓肿早期无特殊表现,大部分患者均有某种先驱感染史,以后出现败血症。典型的临床表现有:①畏寒、发热。几乎所有患者均有畏寒、发热,体温多达38～39.0℃或更高,呈弛张热或稽溜热型[7]。simison等认为发热与畏寒是脾脓肿的前驱症状。donald等[8]提出,部分患者发热后数天即出现脾脓肿,但有的可相隔数周、数月,甚至1～2年;②腹痛。80%以上患者左上腹持续性钝痛或胀痛,呼吸时疼痛加重。疼痛表示炎症累及脾包膜及脾周围炎。约35%的疼痛向左肩部放射痛,表示炎症侵犯膈肌[9];③脾肿大。约50%患者左上腹可触及肿大脾脏,局部压痛、反跳痛及肌紧张;左上腹或左季肋部局限性皮肤水肿;④白细胞增高。约有70%～90%患者白细胞增高,核左移伴中毒颗粒;⑤血培养。多发性脓肿血培养阳性率达70%,孤立性脓肿仅10%～15%[10]。

5 影像学检查

(1)x线检查腹部平片可见脾影增大,左上腹可见肠道外积气或液平面。胸部平片可见左侧膈肌升高,运动受限,左下肺肺炎,胸腔积液等[11];

(2)b超检查可见脾增大,内有呈囊性液性暗区,并可确定其部位、大小和性质;

(3)ct检查可见脾肿大及液性暗区,以及脓肿的大小、部位及性质;

(4)同位素扫描方法简便,无痛苦,可明确脾脓肿的大小及部位;

(5)脾动脉造影可见脾增大,动脉期脾内有一无血管区的膨胀性肿块,脾血管移位、变直或分开;毛细血管期,脓肿呈现边缘不规则而模糊的充盈缺损[6]。

6 诊断

脾脓肿术前误诊率较高。国内有人综合文献报告29例,术前仅2例确诊。michael(1982)报告的11例中,1970年前的4例中均误诊;以后的7例中误诊2例,确诊的5例是结合同位素扫描,ct及b超检查而确定的[6]。作者9例中误诊率为22.2%。但自从影像学广泛应用以来,诊断率有了明显提高。作者认为,对于在近期内患过感染性疾病,出现畏寒、高热,左上腹及左季肋部疼痛,白细胞升高,脾肿大时;或正患有感染性疾病出现疼痛转移及腹痛加剧,高热持续不退;以及既往有过脾区外伤史者,都应想到脾脓肿的可能,应行b超,ct及x线等检查。

7 治疗

脾脓肿的治疗原则上是行病灶在内的脾切除术;根据病情及病变局部情况也可行脓肿引流及穿刺置管引流术。脾脓肿切开引流的适应证为:①病情危重,不能耐受过大及长时间手术者;②巨大脾脓肿,脾周围粘连严重,不易分离,解剖关系不清者;③合并其它重要脏器疾病,不能耐受脾切除者;④脓肿破裂,病情危重者[13]。作者行此手术2例,效果良好。quinn应用脓肿穿刺置管引流术治疗脾脓肿14例,无1例发生并发症,取得了良好疗效。其适应证为:①单发脓肿;②患有其它系统严重疾病,或病情危重,不能耐受脾切除者,可作为一种暂时的治疗方法,待病人一般情况改善后,再行脾切除术。术后要根据脓汁细菌培养及药物敏感试验,应用有效抗生素;并反复进行脓腔冲洗;同时应加强营养支持疗法,以利恢复。■

作者简介:邱云峰(1955-),男,黑龙江齐齐哈尔人,上海市宝山区宝山中心医院(原西安兵器工部第五二一医院)主任医师,从事普外临床研究。

参考文献:

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[2]lavhom tw, marcus d. abscess of the spleen[j]. surgery, 1976,179(4):686～688.

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[4]董雨亭,段志泉.腹部外科诊疗借鉴[m].沈阳:辽宁科学技术出版社,1989.262～263.

[5]吴咸中,黄耀权.腹部外科实践[m].第2版,北京:中国医药科技出版社,1993.913～914.

[6]陈维鹏.脾外科学[m].济南:山东科学技术出版社,1989.150～157.

[7]马喜真.脾脓肿临床表现和诊断治疗[j].国外医学外科学分册,1987,4:252～253.

[8]donald pi, miller fj. clinical and roentgenographic findings in splenic abseess[j]. arch surg, 1976,111(2):1156～1157.

[9]阎汉荣.普通外科临床借鉴[m].北京:中国医药科技出版社,1997.262～264.

[10]钱礼.现代普通外科[m].浙江:浙江科学技术出版社,1993.497～480.