各医院对漏诊及怠于手术造成患者损失分别承

侵权责任法学·侵权责任归责原则·过错责任原则·过错责任·责任形态·医疗损害(r)

民事　医疗损害责任　医疗机构　患者　漏诊　手术　延误治疗　医

疗过错　转院　死亡　赔偿责任

侵权责任法学

医疗损害过错责任原则医疗过错

掌握医疗损害的归责原则，明确医疗过错的概念，了解医疗损害责任的承担依据。

xx人民法院

民事二审

★☆☆☆☆被北京市律师协会《北京律师业务指导丛书：医疗纠纷典型案例选编》()年收录

医疗损害责任纠纷

xx（原审原告）

医院（均为原审被告）　

患者先后接受两家医疗机构的治疗，前医疗机构漏诊且手术不及时，后医疗机构延误治疗，最终造成患者死亡的后果。在此情况下，两家医疗机构应如何承担赔偿责任。

一审法院判决：被医院承担医疗损害赔偿各项损失合计四十万余元。

原告xx不服一审判决，提出上诉。

二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

医疗机构在对患者诊疗过程中存在漏诊，且在患者存在明确需要急诊手术的指征时，未及时对患者实施手术的，存在医疗过错。同时，患者在转院接受治疗时，在后诊治的医疗机构未能及时对其进行治疗的，存在延误治疗行为，因此，在患者死亡主要系其疾病导致时，两家医疗机构应对该后果承担与其过错相应的赔偿责任。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由此可知，医疗机构在医疗过程中存在过错系其承担赔偿责任的前提。一般而言，医疗机构的医疗行为系以确定患者疾病的本质，并施以针对性的治疗而使患者病情好转为目的，故应以此义务的履行来衡量医疗机构是否存在医疗过错。医疗活动本身具有很强的专业性，并具有高度危险性，故医疗机构在实施医疗行为时，应当对患者负有高度的注意义务，在对患者进行诊断时，亦应根据当前的科学水平作出正确、及时、准确的诊断结果，从而使患者得以接受准确的治疗，以恢复健康或减轻病痛。因此，医疗机构未能作出正确、及时、准确的诊断结果时，其行为已构成医疗过错，而患者因此受到相应人身损害的，医疗机构即应承担相应的过错赔偿责任。

患者因身患疾病而先后前往多家医疗机构就诊后死亡，因造成患者死亡结果的主要原因系患者自身疾病恶化，故医疗机构一方本无需承担赔偿责任。但鉴于患者在治疗过程中，最先治疗的医疗机构对患者存在漏诊行为，未能履行以专业知识作出准确诊断的义务，应当属过错行为，该行为造成患者病情延误并最终死亡的，应认定二者之间存在一定因果关系，最先治疗的医疗机构应承担相应责任。而患者后就诊的医疗机构存在延误诊断且未及时根据患者的病情为其实施手术治疗行为的，亦未履行其应尽到的及时诊断的义务，对造成患者死亡的结果亦应承担相应责任。患者最后就诊的医疗机构诊断正确并选择为患者及时实施手术的治疗方式，履行了完整的诊疗义务，对造成患者死亡的结果无需承担责任。

《中华人民共和国民法通则》第一百零六条公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。

公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。

没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。

《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。

人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。

民事起诉状民事答辩状民事上诉状民事上诉答辩状律师代理意见书民事一审判决书民事二审判决书

1.论述医疗损害适用何归责原则。

2.论述如何认定医疗过错。

3.明确不同的医疗机构对同一损害后果均有过错时责任据何分配。

(如使用请核对裁判文书原件内容)

《民事判决书》

上诉人（原审原告）：xx。

被上诉人（原审被告）：甲医院。

被上诉人（原审被告）：乙医院。

被上诉人（原审被告）：丙医院。

上诉人xx医院、乙医院、丙医院医疗损害责任纠纷一案，不服法院民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭开庭审理了本案，现已审理终结。

患者张xx，年初，患者无明显诱因出现上腹剧痛，甲医院就诊，腹部平片示“膈下游离气体”，考虑脏器穿孔，行“剖腹探查、十二指肠瘘口修补术”，术后患者腹痛较前缓解，但出现切口愈合不良，腹壁切口疝，经治疗于同年7月切口愈合。

同年8月，患者又觉上腹部中等程度钝痛，持续性，不需服用止疼药物，无恶心、呕吐、发热、大便习惯改变，甲医院就诊，被诊断为：支气管炎和消化道溃疡，治疗后，患者病情不见好转，同时伴随有发憋心慌，转乙医院心内科就诊，查腹部b超提示“肝脏囊肿，直径约10cm"，使用抗生素后体温降至正常。

同年11月中旬，患者自感腹部肿物压迫胃部，喘憋明显，进食后感觉腹胀并且有呕吐症状，医院急诊外科。11月21日，患者腹部b超提示：肝内12.3x10.2cm囊实性占位。医生告知患者及家属：需待患者腹部肿物及切口疝出现生命危险状况时才会考虑手术治疗。11月24日，为患者行“超声引导下肝脏囊肿穿刺置管引流术”，抽出淡绿色脓液ml。术后患者出现腹痛，查体：肌紧张、拒按。11月25日复查腹部b超，提示：左肝、肝周、下腹部无回声，考虑肝脓肿破裂。经外科会诊后决定：不予手术治疗，继续观察。之后，患者被转人重症监护室，于当日下午行“肝脏穿刺引流术”，放置腹腔引流管一根，肝脏引流、腹腔引流分别为ml，ml。患者体温继续升高，最高达38.7℃，心率-bpm，呼吸急促，伴咳嗽、咳痰、憋气。

11月25日下午，患者家属自带患者b医院咨询，丙医院专家阅后告知家属：患者必须立刻进行外科手术。医院医院的外科医生，乙医院外科医生仍然坚持己见，不予外科手术治疗。而此时，乙医院急诊内科医生告诉患者家属：患者已进人休克状态，内科已经没有办法治疗。医院外科医生立即给患者手术，但外科医生告诉患者家属，引流是最好的办法，患者能不能闯过来，就看其造化了。患者生命垂危，经乙医院同意，医院进行手术。

11月26日1时30分，丙医院急诊为患者进行“剖腹探查、粘连松解、腹腔脓肿清除、左肝脓肿及外侧叶切除术、腹腔冲洗引流术、腹壁切口疝修补术”，术中探查见患者腹腔大量脓液，腹膜及肠道表面大量脓胎，胃肠道水肿，左肝外叶肿胀，有一直径10cm囊腔。手术过程顺利，术后送患者入micu病房监护。

术后人micu给予呼吸机辅助呼吸、每小时予以连续血流动力学监测、升压、抗感染、抑酸、止血、保肝、输血、补液、补充白蛋白等对症治疗。

11月26日，患者血氧下降87%，予肺复张（开放压：45cmh20，peep;30cmh20），复张有效，sp02：90%，血压下降，扩容无效，去甲肾上腺素逐渐加至2ug/kg.min，abp；-/65-75mmhg，血气abe：—6.6mmol/l，lac：2.5mmol/l，cxr：左肺高密度影。抗感染予舒普深，甲硝唑，为维持循环稳定应用氢化可的松50mgq6h，以保持血管张力；picco监测：提示正常心排、低阻。

11月27日，患者出现尿少20ml/h，灌注指标恶化，lac：2.4mmol/l，be-11.1mmol/l，予crrt治疗，11月29日出现快速心律失常，ecg示快速房颤，予可达龙泵人，11月30日sp02下降至89%-91%，予肺复张（开放压：45cmh20，peep：25cmh20）效果不佳；co：4.61，svri：，evlwi：31.5，当日出现短阵室速，可自行转复，其后反复出现室性心动过速，hb：79g∕l，plt：36x/l，aptt86.5s。予输注红细胞、血小板、血浆，维持血钾4.0-5.0mmol/l，床旁echo提示节段性室壁运动异常，左室收缩功能减低，室间隔中下段及心尖部变薄无运动，侧壁运动减低；考虑既往发生心梗，频发心律失常与冠心病有关；患者术后始终发热，最高体温40.2℃，腹腔感染严重。

11月30日，予患者加用万古霉素、大扶康，加大抗感染力度，腹部引流性状由淡血性渐为脓性，腹部ucg：腹腔少量积液，左肾周9.2x2.6无回声区，外科无特殊处置。腹腔引流培养：铜绿假单胞菌，对舒普深敏感。多次复查床旁胸片肺部无明显恶化，痰液性状有所改变，大量豁稠黄痰转为稀薄黄白痰，痰培养多次提示鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，选用舒普深、米诺环素治疗。

12月8日10时20分，患者出现血压明显下降趋势，bp：/61mmhg，hr：次／分，扩容无效，予调整去甲肾上腺素及肾上腺素泵速，血压仍难以维持，患者出现呼吸费力，将模式改为vc，vt：ml，peep：12cmh2o，fio2：%。sao2：84%-98%。14时20分患者血氧降至63%，血压降至38/30mmhg，hr：37次／分，给予肾上腺素1mg，hr上升至60次／分，bp：27/20mmhg，14时52分患者心跳骤停，给予肾上腺素、阿托品反复静脉注射，药物反应不佳，持续胸外按压，心率、血压不能恢复。15时11分呼吸、心跳停止，双侧瞳孔散大、固定，心电图呈直线，宣布临床死亡。

患者家属无法接受患者死亡的结果，医院均诉至法院。

患方认为三被告均存在怠于诊治的行为，贻误了患者最佳的治疗时期，最终导致患者死亡的严重后果。甲医院，前后为患者诊疗10个月，也未能采取有效的治疗。医院专家意见后，依然未能为患者实施手术。丙医院虽然为患者实施了手术，但是术后未能及时监护患者，同样存在过错，最终也未能挽救患者的生命。患者的死亡给其家属带来巨大的物质与精神损害，为了维护患者的合法权益，诉至人民法院，要求三被告共同承担损害赔偿责任，共同支付患方精神损害抚慰金、医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、营养费等共计人民币元。

医院对患者的诊治行为符合医疗常规，患者历次住院出院时，症状均有好转，表明医院的诊治是及时、正确、有效的。

乙医院认为患者在急诊留观期间突发腹痛，医院及时给予了会诊及检查，已向患者及家属交代病情，不对患者施行手术是因为患者其他多种基础性疾病包括高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、慢性支气管炎、支气管扩张等多种疾病，手术风险极大，所以建议其实行保守治疗，并及时予彩超引导下肝脓肿穿刺引流术，医院的诊疗过程中未违反诊疗常规，诊疗行为无过错。

医院对患者诊断正确，实施手术及时，患者存在明确的急诊开腹清除脓肿的手术指征，术后micu病房监护的医疗行为，符合医疗护理规范、常规，不存在任何应尽而未尽注意义务的过错或过失行为。患者的死亡原因系其肝脓肿破裂后，大量脓液流出，感染身体多脏器器官，导致多脏器功能衰竭。虽经丙医院手术中仔细清洗脓液污染脏器，但已无法完全恢复各受损脏器的功能。医院实施的医疗行为与患者的死亡结果间不存在因果关系。

庭审中，法院依医院的申请，委托区医学会进行医疗事故鉴定，专家分析意见曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，选用舒普深、米诺环素治疗。认为：甲医院对患者患有“肝脓肿”存在漏诊，导致治疗延误，与患者死亡结果有一定关系；乙医院对患者的“肝脓肿”诊断延误，治疗方式选择欠妥，医院的缺陷行为与患者病情结果有一定关系；丙医院对患者的诊断正确，治疗方式选择恰当，在诊疗过程中无违规行为。鉴定结论为：本案属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任，甲医院承担次要责任的30%，乙医院承担次要责任的70%，丙医院无医疗责任。见到鉴定结论后，甲乙两医院及患方均对鉴定结论不服，申请市医学会再次鉴定，被予以维持。

法院基于“一级甲等医疗事故次要责任”的鉴定结论，医院承担医疗损害赔偿各项损失合计40万余元。患者上诉，二审法院予以维持，案件诉讼告结。

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