超声引导下盆腔囊性病变的介入治疗

超声表现为囊性的盆腔病变病因复杂，特别是卵巢含液性病变所包含的疾病种类繁多，声像图表现无特异性，良性和恶性含液性病变声像图有时难以鉴别。因此，国际上对卵巢囊肿多采用腹腔镜下的微创治疗，较少采用超声引导介入治疗。在亚洲和中国，卵巢良性含液性病变采用超声引导下介入治疗已有多年历史，其不仅可以避免手术损伤和不良反应，还可以保留卵巢的分泌功能，其对单纯性囊肿治疗效果最佳，其次是巧克力囊肿。但是，前提是必须排除粘液性或恶性病变，严格掌握适应证。

在超声引导下以最小的损伤、最少的痛苦对妇科囊性病变进行治疗。

经阴道或经腹壁穿刺可及且能避免损伤其他脏器、血管的妇科良性囊性病变，尤其是术后并发、复发的病变，主要包括以下几种情况：

1.盆腔包裹性积液（持续存在，有症状，非手术治疗无效）。

2.子宫内膜异位症（囊液极黏稠似淤泥者不适合）。

3.卵巢或卵巢冠单纯性囊肿（壁薄光滑，无乳头及实性凸起，持续存在3个月以上不消失且无明显增大）。

4.宫颈及阴道囊肿。

5.盆腔脓肿，包括输卵管积脓。

6.症状性输卵管积水。

7.巨大疼痛性淋巴囊肿等。

8.复发囊肿的二次介入治疗。

1.不能除外卵巢恶性肿瘤的囊性包块（囊壁及分隔不规则增厚、囊内有乳头样凸起等）。

2.不能除外粘液性囊肿。

3.囊性畸胎瘤。

4.多房性、液体浓稠不易抽吸、或脓肿腔小、分隔多。

5.血肿瘤标记物明显升高。

6.无安全穿刺径路。

7.对乙醇过敏者不能进行无水乙醇硬化治疗。

1.治疗应安排在非月经期，卵巢巧克力囊肿最好在月经干净后一周内施行。

2.血常规、尿常规、凝血功能、肝功能、感染四项（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）及肿瘤标记物检测。

3.向患者及家属介绍超声介入治疗的特点，术中术后可能遇到的问题及各种并发症等，取得理解与配合，并签署手术知情同意书。

4.治疗前再次超声检查了解病变的位置、大小、囊液黏稠程度，据此决定使用的穿刺针型号及穿刺路径等，准备好治疗需要的相关药品。

1.穿刺路径及体位　病变位于盆腔前上部接近前腹壁者选择经腹壁途径穿刺，患者取平卧位；病变位于盆腔底部靠近阴道穹窿的已婚患者，选择经阴道途径穿刺，患者取膀胱截石位。选择穿刺路径以距离最短，又能避开其他重要脏器为宜。若两个途径均可，应首选经阴道途径，后者显示病变清晰，囊液易抽净，更能保证效果。

2.消毒与麻醉　用碘伏消毒，经腹壁穿刺可用2%利多卡因于穿刺点局部浸润麻醉，亦可不进行麻醉，后穹窿进针者不用麻醉。

3.穿刺抽液及冲洗　根据病变位置、大小与囊液黏稠度选择不同长度与粗细的一次性PTC针，经腹壁穿刺可选用较短（如15cm长）的针，经阴道穿刺至少应选用18cm长的针，囊液黏稠者需选用较粗的针（如16G），病变体积小、张力低的囊肿可选用非常细的21G针，一般囊肿则选用18G针。进针时宜采用快速有力的手法，针尖进入囊腔后调整至囊腔中心，拔出针芯，针尾连接塑料延长管及注射器，将囊液抽吸干净。若囊腔内的液体为黏稠的陈旧性积血或脓液，需注入生理盐水或抗生素生理盐水反复冲洗囊腔，至冲洗液干净清亮后完全抽出。

4.硬化治疗　以无水乙醇为硬化剂，单次注入量为抽出囊液容量的1/4至2/3左右，较大囊肿单次注入量以不超过60mL为宜，注入硬化剂留置3min后完全抽出。若抽出无水乙醇量多于注入量的10%说明囊液残留过多无水乙醇被稀释，计为一次无效硬化治疗，应重新注入硬化剂。若对乙醇过敏，可以选择其他硬化剂（平阳霉素、聚桂醇等）。

5.其他囊内用药盆腔脓肿在冲洗干净后注入抗生素留置，有药敏结果的据此使用敏感抗生素，无药敏结果的常规使用甲硝唑注射液+庆大霉素治疗。

6.单纯抽液及置管引流　巨大卵巢黄素囊肿及妇科恶性肿瘤淋巴清扫术后出现的持续性症状性淋巴囊肿，单纯抽液即可，无需进行硬化。单纯抽液仅能短时间缓解症状需反复穿刺抽液的巨大持续症状性淋巴囊肿及晚期妇科恶性肿瘤顽固性腹水的患者还可采用置管引流的方法，使不断产生的液体能随时流出，从而减轻患者的痛苦。

1.选择穿刺路径时一定要注意避免损伤肠管、膀胱、血管等重要脏器，一定要在能清楚显示的条件下进行穿刺；要选择合适的针具，囊液黏稠时若选用细针可能无法完成治疗，经阴道穿刺若选用的针太短，有可能治疗过程中针尖脱出囊腔导致治疗失败。

2.治疗的病变为多房囊肿时应对每个囊腔逐个分别穿刺抽吸硬化，治疗开始前仔细检查设计好治疗方案，应由近及远、由大到小进行治疗，尽可能一次经皮或经阴道穿刺，在囊肿内部通过改变针尖的方向和位置逐个完成全部囊腔的治疗，尽量避免每次都退出病变后再重新穿刺。抽液及硬化治疗整个过程中注意调整针尖位置，使其始终位于囊腔中央部位，以免针尖贴壁致使囊腔内液体不能完全抽净或刺穿囊壁。

3.无水乙醇作为硬化剂，注入囊腔后患者都会有不同程度的疼痛反应，多数患者能耐受，但个别患者疼痛反应剧烈，可能导致硬化治疗失败。注入无水乙醇前，可以先注入5%利多卡因10mL，以减轻疼痛。

4.当囊液过于黏稠时，如巧克力囊肿，可在抽出少量囊液后注入生理盐水反复稀释抽吸。也可注入糜蛋白酶注射液，隔日再穿刺治疗。

5.囊肿体积巨大者，单次穿刺硬化治疗常不能达到治愈，可间隔一些时间（2～3个月）后重复硬化治疗，以提高治愈率。

6.拔针时应一边向囊肿缓慢推注5%利多卡因，一边拔针，以免乙醇溢出，引起剧烈腹痛。

7.拔针后，患者静卧10min，避免立即活动，造成乙醇从针道外溢。

1.出血经阴道穿刺者，穿刺针及引导架有可能划伤阴道壁，应在窥器暴露下放置附上引导架的阴道探头，且尽量一次放置到后穹窿的预定进针点，避免大范围盲目调整探头位置，探头位置固定好后再将穿刺针沿引导支架进行穿刺。发现有活动性出血者，应及时用纱布加压止血，卧床休息，出血多能自行停止。选择套管针穿刺，穿刺成功后测出钢针，留置套管抽吸和冲洗，可以有效避免损伤和脱出。

2.乙醇吸收与刺激反应部分患者治疗后会出现乙醇吸收反应，特别是乙醇保留过多者，如头晕、恶心、呕吐、心动过速等，个别患者拔针后甚至出现一过性虚脱，为微量乙醇刺激针道所致，以上症状经卧床休息，对症处理多可缓解。

3.发热少数患者有治疗后吸收热，通常不高于38℃，多持续3d左右消失，若体温持续不降，伴有血象增高，盆腔压痛、反跳痛，提示继发感染，非手术治疗不奏效时，应及时穿刺引流后抗生素灌洗留置并配合全身抗生素治疗。

4.其他偶尔会发生少量乙醇漏至盆腔、盆腔内出血、膀胱损伤等并发症，术后应积极对症处理，严密观察患者生命体征、有无腹痛、盆腔内积液量及尿液颜色改变等。门诊患者治疗后应观察0.5h，生命体征平稳及一般状况良好者可离开，并交代注意事项。只要严格掌握穿刺适应证和操作方法，妇科囊性病变的超声介入治疗是安全的，术后很少发生严重并发症。

通常介入治疗3个月后囊肿逐渐闭合。疗效评价标准：囊性病变消失为治愈；体积缩小＞1/2为有效；体积不缩小或缩小＜1/2为无效。未达治愈的患者，可以进行重复介入治疗。

1.基本信息　患者的姓名、性别、年龄、门诊号/住院号和床号、超声检查号、申请科室、检查部位、申请目的、仪器和探头型号、术前诊断。

2.图像部分　采集的图像最好3张以上，包括治疗前囊肿最大切面的图像、进针后针尖位于囊腔内的针道切面图像、治疗中及治疗后囊肿缩小闭合的图像，以及旁边遗留尚未治疗囊肿的图像，以便随诊和疗效评估。

3.文字描述

（1）手术名称：超声引导下盆腔囊肿穿刺治疗术。

（2）一般情况：穿刺体位，穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻醉。囊肿大小、回声和囊肿周围有无大血管。

（3）穿刺过程：包括引导方法、穿刺途径和穿刺点，穿刺针规格、进针深度、抽吸囊液量、颜色和性状，硬化剂名称、量等。必要时囊液标本送检。

（4）术后复查：15～20min后超声检查术后穿刺路径和盆腔有无出血。

（5）结果评估：对手术过程和效果做总体评估，记录患者有无不适表现和反应，术中处理、用药和效果，并描写病人离开诊室时的一般情况。

（6）术后注意事项：术后压迫止血10～15min，术后卧床休息4～8h，普通进食，保持伤口干燥3d，禁止剧烈运动。告知复查时间和可能并发症，如有异常随诊。

4.署名　包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。

注：本文内容来源于《介入性超声应用指南》

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