腹腔镜腹膜外入路及盆腔淋巴结清扫术治疗前
2018-11-3 来源：本站原创 浏览次数：次1引言
进行骨盆淋巴切除术以评估前列腺腺癌的分期和淋巴结范围，通常是根除式耻骨后前列腺切除术的第一个手术步骤，不过也可以独立进行此一步骤。自年之后，开始以腹腔镜进行(Schuessler等人，)。仅有骨盆淋巴结链被移除。被移除的骨盆淋巴结链数目越多，发现淋巴结侵犯的机会越大。发病率也随着移除的骨盆淋巴结链数目提高。许多医师进行有限的骨盆淋巴结切除，主要仅移除内肠骨淋巴结，以及闭孔淋巴结。有限的淋巴结切除方式具有一定的效果和较低的发病率，所得到的检体也可用来决定后续的疗程。可以使用经腹膜方式或者外腹膜方式来进行骨盆淋巴结手术。
2解剖
?淋巴结网络
前列腺淋巴结网络起源于腺泡并逐渐朝向周围分布，这些淋巴结组成包膜下前列腺周围组织网络，伴随前列腺供血血管。和精囊、膀胱和直肠等处淋巴结连结处有大的接合(Weingartner等人，)。淋巴管源自4个不同的茎：1.髂外蒂2.髂内动脉蒂3.后路椎弓根4.下方蒂?淋巴管?髂外蒂
1.股环2.腹股沟深环3.腹股沟韧带4.髂外链5.髂外淋巴结髂外蒂终止于髂外淋巴结链。髂外的淋巴结也参与下肢和阴囊的淋巴引流。?髂内蒂
1.闭孔2.闭孔淋巴结3.膀胱下动脉4.闭孔神经5.髂内淋巴结髂内包括闭孔节点，在髂内节点处结束。?后方蒂
1.骶淋巴结2.隆突淋巴结3.髂总淋巴结4.主动脉前淋巴结后路流向骶淋巴结。?下方蒂
1.下方茎2.阴部内动脉3.剖开的盆底肌肉4.直肠中动脉5.髂内淋巴结靠近阴部动脉，下方茎流向髂内淋巴结。?淋巴结转移
1.髂内淋巴结2.闭孔淋巴结3.荐淋巴结4.髂外淋巴结有85%的淋巴结转移开始于髂内淋巴结。之后转移到髂外淋巴结或者荐淋巴结。通常很少侵犯到髂淋巴结和主动脉前淋巴结。髂外淋巴结侵犯或者荐淋巴结侵犯通常伴随着髂内淋巴结侵犯。
3骨盆淋巴切除术
?骨盆淋巴结
1.髂总淋巴结2.隆突淋巴结3.骶前和坐骨前神经淋巴结4.髂内淋巴结5.髂外淋巴结6.闭孔淋巴结?分割类型?传统的淋巴切除术
可以进行不同的淋巴切除术(Stone等人，)。传统的淋巴切除术包括移除髂内淋巴结、髂外淋巴结和髂总淋巴结。?延伸的淋巴切除术
除了传统淋巴切除术切除淋巴结之外还移除骶淋巴结。?修正的淋巴切除术
进行修正的骨盆淋巴切除术以移除髂内淋巴结，包括闭孔淋巴结。?闭孔淋巴切除术
只有移除闭孔淋巴结。在前列腺癌，骨盆淋巴切除术不是修正的骨盆淋巴切除术就是闭孔淋巴切除术，目的在副作用最少的情况下确定诊断。?淋巴结切除的界线
修正的骨盆淋巴切除术的解剖界线如下：-前方，髂外静脉的后方表面；-后方，闭孔神经；-头部，髂外静脉和髂内静脉汇流处；-尾部，骨盆和耻骨外围韧带的髂耻分支；-中间，脐动脉；-侧边，骨盆侧壁肌肉。
4适应症
骨盆淋巴切除术对于已转移的癌症无法提供诊断或治疗效果。适应症骨盆淋巴切除术有一部分用于评估前列腺腺癌的内容。局部前列腺癌：骨盆淋巴切除术适用于局部前列腺癌。在进行可治愈的治疗前，如果前列腺特定抗原(PSA)10ng/mL和格利森评分7时，有一部分医生不再建议用淋巴切除术于局部前列腺癌(Fergany等人，)。这样的看法是有争议的，因为在淋巴切除术时发现的阳性淋巴结才能证实这些规范。T3前列腺癌：T3前列腺癌的淋巴结侵犯的风险更高且平均有10%，包括前列腺囊或侵犯精囊的扩散肿瘤(Kava等人，)。研究显示，当淋巴结是恶性的时候，腹腔镜不会有负面的肿瘤效果和临床结果(Caddedu等人，)。当侵犯淋巴结的时候，可视为已经转移，因此必须进行去势。当没有侵犯淋巴结的时候，针对前列腺和储精囊进行体外放射线治疗，以减少骨盆放射线治疗的副作用。放射线治疗癌症：放射线治疗后若复发，建议进行腹腔镜淋巴切除术(Lund等人，)。禁忌症：腹腔镜淋巴切除术的禁忌症主要是和麻醉有关。麻醉：禁忌症如下：对全身麻醉禁忌的病患；对腹腔膜积气耐受不佳的急性呼吸衰竭的病患。凝血异常：在进行骨盆腔淋巴切除前的凝血测试必须要正常。之前的腹部手术：即使之前有腹部手术病史，也可进行经腹膜淋巴切除术。需要游离腹膜粘连。不过，在这种情况时，使用腹膜外方式比较容易。使用微小伤口方式导入第一个套管。有些案例，无法完整游离沾黏，则进行单侧的淋巴切除术。
5手术前
依照癌症分期，骨盆淋巴切除术有不同的意义。局部前列腺癌淋巴切除术通常是前列腺切除术的第一步骤(后耻骨方式或腹腔镜方式)。也在经会阴前列腺切除术、前列腺局部根除治疗或者前列腺居礼治疗之前进行。如果是淋巴切除术无法治疗的淋巴结转移时，运用这些治疗方式。如果发现阳性淋巴结，建议抑制男性荷尔蒙。T3前列腺癌如果没有发现阳性淋巴结，通常可以建议在放射线治疗局部淋巴腺和精囊之前进行淋巴切除术。在淋巴切除术之前的骨骼扫描对疾病内含的评估通常有限。前列腺特定抗原(PSA)10ng/mL和格利森评分7时，有些作者不会进行骨骼扫描。如果骨骼扫描显示有转移侵犯，就不再适用淋巴切除术。有些案例，超音波、CT扫描或磁振造影可指出淋巴结侵犯的可能性。麻醉工作手术前的工作聚焦在病患的呼吸和心脏功能。手术前的凝血测试必须正常且尿液必须无菌。告知病患腹腔镜淋巴切除术的风险，以及转成开腹手术的可能性。之前的剖腹手术病史或者于腹膜外围网膜进行手术治疗腹股沟疝气修复，会因为沾黏而增加转换的风险。不一定要进行肠道准备。若要，可在手术前一天的傍晚或当天早上灌肠。皮肤准备和传统的淋巴结切除手术一样，从病患肋膜下缘到大腿中段进行除毛。
6手术室准备
?病患
-全身麻醉；-30°低头仰卧位；-背卧位；-用固定带将两脚固定在手术台(以避免呈垂头仰卧位的病患从手术台滑落，特别是肥胖病患时)；-两臂沿身体放好；-使用尿管以确保膀胱排空以降低膀胱穿孔风险，虽然膀胱满的情况也不会影响医师。?团队
a.右侧淋巴切除术1.外科医师2.助手3.刷手护士右侧淋巴切除术时，外科医师站在病患左边；左侧淋巴切除术时，外科医师站在病患右边。右侧淋巴切除术时，助手站在病患的右边；左侧淋巴切除术时，助手站在病患的左边。刷手护士一律站在病患左边，医师或者助手的旁边。?设备
腹腔镜组和监视器放在病患的脚部。可以放在更侧边一点，如果有第二个监视器，放在医师或助手的对面。
7放置套管
?标记
-肚脐；-耻骨；-右髂前上棘-左髂前上棘?经腹膜方式
1.腹直肌的前方筋膜2.腹直肌的后方筋膜3.弓状线4.腹膜对于经腹膜方式，使用微小伤口方式放置肚脐套管。可以在使用Veress针进行腹膜腔积气之后导入第一个套管。其它套管在腹腔镜目视导引之下导入。?外腹膜方式?放置开启套管
1.肚脐2.露出腹直肌的前方筋膜3.打开腹直肌的前方筋膜4.腹直肌5.腹直肌的前方筋膜6.穿过腹膜后耻骨空间对于外腹膜方式，以开放技巧放置肚脐套管，但是不打开腹膜。为了做到这样，腹直肌的前方筋膜必须横向切开。使用剪刀，留下肌肉后方，外科医师刮除结缔组织以穿过腹膜后耻骨空间。?套管A和B
1.打开腹直肌的前方筋膜2.腹直肌的后方筋膜3.弓状线4.腹膜稍后将该空间扩大以便放入套管A。透过此套管进行充气，并且小心往侧边移动腹腔镜，让空间大到足够放入套管B。?变化
可以使用气球以创造腹膜后耻骨空间。?套管C和D
1.上腹血管2.腹直肌3.膀胱4.清除附着物之后的腹膜从套管B导入剪刀以帮助清除腹膜和腹直肌后方表面之间的附着物，直到可以插入套管C和D。当可以见到上腹血管的时候，游离腹膜。?套管位置
8器械
?器械
淋巴切除术所需的是标准器械：1.0°腹腔镜2.单极剪刀3.抓取器4.夹子应用器5.双极剪刀(可选)?套管中的器械
依照淋巴切除术的不同而决定套管中的器械位置。
右侧淋巴切除术时，外科医师使用套管B和D而助手使用套管A和C。左侧淋巴切除术时，外科医师使用套管B和C而助手使用套管A和D。
9曝露
?经腹膜方式
低头仰卧位导致肠套环往上移动到腹腔上半部。这样可以游离覆盖在淋巴结切割区域的腹膜。有些案例中，轻微旋转来帮助改善曝露。外科医师有时候需要使用一个抓取器来提高套环。对于肥胖病患，确认输精管是困难的。牵引精索可以帮助输精管移动而和输尿管区别。经腹膜方式和外腹膜方式所露出的有所不同。对于经腹膜方式，标记如下：1.乙状结肠2.右深腹股沟环3.输精管4.盲肠5.回肠6.隆突?外腹膜方式
CO2充气推动腹膜和其内器官往头端。通常不需要垂头仰卧位，除非腹膜有妨碍时。
10曝露/整体
?标记
1.脐动脉2.深腹股沟环3.精巢血管4.输精管5.髂外动脉6.髂外静脉我们通常在右侧开始骨盆淋巴结分割。依照切片和影像数据，外科医师也可以在对侧开始。?经腹膜方式?腹膜切口
1.腹壁血管2.输精管3.髂外静脉的内侧缘打开腹膜时，到达淋巴结组。平行切开切口并往中间到达髂外动脉，可以透过腹膜感受到其脉搏。切口越大，越容易游离淋巴结群体上半。输尿管组成腹膜切口的头部界线。?输精管
1.输精管远程2.髂内淋巴结群3.髂外淋巴结4.髂外静脉分开并往中间牵引输精管以通过闭孔窝。输精管在腹膜切口前部分割。夹住它并分开。外科医师用一个抓取器抓住它的内侧或远程片段。从骨盆淋巴结分割区域插入。通常在此一牵引时看见髂外静脉；如果没有，必须找到它。?外腹膜方式
1.髂外静脉2.输精管外科医师搜寻髂外动脉的搏动。往中间分割脂肪组织直到露出髂外静脉。在外腹膜方式不需要分开输精管。附着在腹膜的输精管被往头端牵引。
11外在界线
1.淋巴结群2.下方表面3.外侧表面4.上方表面5.后方表面6.内侧表面分割的原则是渐渐地在淋巴结群的周围界线处进行。髂外静脉的内侧边缘和骨盆壁的肌肉被分割。外科医师必须寻找以下标记：尾端的梳狀韧带和后方的闭孔神经。必须小心分割静脉。对静脉的任何损伤都会导致出血，可以用填塞法控制出血。应直接或在转换后对静脉进行缝合。7.梳狀韧带8.骨盆底9.闭孔神经10.髂外静脉
12内在界线
?经腹膜方式
在尾端，脐动脉的突出物和梳狀韧带划定骨盆淋巴结分割的内缘界线。1.内部界线2.梳狀韧带3.脐动脉4.淋巴结内部表面?外腹膜方式
1.梳狀韧带2.脐动脉3.髂外静脉脐动脉被往头端推，沿着腹膜，之后确定分割的中间界线。
13下方界线
1.梳状韧带2.闭孔3.闭孔神经4.闭孔静脉一旦淋巴结被分割，夹住淋巴腺并且靠近梳状韧带分开。闭孔血管的出现可能会影响此一分割。若未控制这些血管的分割，会导致出血，可以用填塞法和夹子控制出血。
14后方界线
1.闭孔神经2.闭孔动脉闭孔神经划定后方界限。不可误以为是闭孔动脉。其电刺激会诱导大腿内收肌群收缩。
15上方界线
1.汇流2.髂内链3.闭孔淋巴结4.髂外淋巴结这可能是淋巴结切除术中最不规则和最有变化的步骤。为了进行完整的修改版淋巴切除术，髂外静脉和髂内静脉之间的汇流处必须露出。这个目标不一定可以简单达成，且有时候必须要和闭孔淋巴结一起完整分割。使用夹子进行分开。
16牵引
a.经腹膜方式1.淋巴结清扫空间2.摘取袋对于经腹膜方式，淋巴结群被暂时放在右髂股窝。对于外腹膜方式，淋巴结群被暂时放在耻骨后空间。必要时用双极抓取器进行止血。在手术结束时进行摘取。将左右淋巴结群放入一个摘取袋，之后从肚脐开口处移出摘取袋。当进行分割时，将止血物质留在操作空间。腹膜保持开启以使淋巴囊肿风险降至最低(Freid等人，)。不需要引流管。
17左侧淋巴切除术
?经腹膜方式
1.粘连这些步骤可能重迭，通常通过从乙状结肠游离腹膜来进行，以便露出骨盆腔淋巴结之切除区域。对乙状结肠盲目的或过度的凝血，可能会在凝集坏死区域导致次发的穿孔。?外腹膜方式
这些步骤可能重迭。乙状结肠不会产生干扰，因为它被充气的气体从切割平面沿着腹膜推开。
18手术结束
一旦在两个结中间的空间的止血被确认：-在目视控制下移除套管以确保没有出血；-光学套管最后移除；-在套管开口大于5mm的肌腱适合使用可吸收的缝线；-使用吻合器关闭皮肤和所有的套管位置；-使用抗菌溶液清洗皮肤。在每个套管伤口贴有黏着性的小的药布。
19术后
在术后第一天移除导尿管。在术后第一天允许食用清淡食物。依照病患肠道功能的恢复情形和术后的一般状态，决定在术后第一天或第二天出院。为了避免静脉炎，建议给予10天的低分子量肝素。主要的并发症是淋巴囊肿。预防方法包括较宽的腹膜切口和使用夹子处理淋巴郁滞。
20利弊
经腹膜方式的好处如下：-预先存在的操作空间，-放置套管容易。外腹膜方式的好处如下：-不会受到腹膜内器官的影响；-肠道损伤风险最小；-若有之前的手术造成的腹膜内沾黏时也容易进行手术。经腹膜方式的缺点如下：-受到腹膜内器官的影响；-肠道损伤风险；-腹膜内沾黏时会有困难。外腹膜方式的缺点如下：-需要创造操作空间，-淋巴囊肿的风险较大。
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