医疗纠纷案例不查体是导致医疗纠纷致命缺

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范贞律师，医学硕士和法律硕士，医疗纠纷专业律师。基于保障患者安全，减少医疗纠纷，分享医疗风险预防感悟。

医院发生的基础医疗缺陷的典型案例，该案医疗事故主要责任。笔者作为代理律师，主要观点被北京市医学会鉴定专家采纳。

一、病程记录（原文）

患者，女，65岁，因“上腹部疼痛伴恶心、黄染1天”于4月24日住××医院。入院诊断：1.胆囊结石，胆囊炎；2.胆道梗阻。

4月26日在静脉复合麻醉下行腹腔镜、胆道镜两镜联合胆囊切除、胆道探查、T管引流术。术中见胆总管直径约1.2cm，切开胆总管置入胆道镜，在胆总管远端可探及0.8cm结石，用取石网反复取石不成功，探查过程中结石滑入十二指肠。术后给予抗炎、止血等治疗。

4月27日8时患者体温38.4℃，腹腔引流30ml淡黄色液体，T管引流ml液体。

4月28日5时许患者脉搏加快至次/分左右，经静脉推注西地兰0.4mg后不缓解，6时患者血压在升压药维持下波动于80～90/50～60mmHg，再给予倍他乐克25mg口服。10时10分心内科会诊考虑患者心率增快与低氧（I型呼衰）、发热、血压低有关，15时呼吸内科会诊建议：给予高流量吸氧，查CTPA以除外肺栓塞。

4月29日患者心率仍高，病理报告：慢性胆囊炎伴胆囊结石。

5月1日10时20分患者一般情况较差，呼吸浅快，处于面罩吸氧中。急查心电图：窦性心动过速，ST－T改变，心率波动于60～次/分。血气分析提示呼吸性碱中毒、低钾血症、低氧血症。经吸氧、补钾治疗后心率维持在次/分、无大的波动，血压平稳。

5月5日腹部CT：1.胆囊切除、胆管取石术后T管造影未见异常；2.双侧肠腔积液伴肺萎陷；3.少量腹水。当日22时30分将患者转入ICU，转入诊断：1.梗阻性黄疸；2.胆总管结石；3.结石性胆囊炎；4.全身炎症反应综合征；5.I型呼衰；6.电解质紊乱，23时行右锁骨下静脉穿刺置管。

5月7日14时患者开始便血，全天共便血约0克，给予抑酸、补液、止血及输血等治疗。

5月8日B超：胆囊窝少量积液，右侧腹腔积液，脂肪肝。当日12时行腹腔穿刺置管术，抽出暗红色液体约ml。

5月16日患者病情平稳，T管引流量约ml，腹腔引流量约ml。腹水培养：金黄色葡萄球菌。

5月17日应患者家属要求，医院。

5月17同患者因“腹腔镜胆道术后伴腹痛、发热、黄疸2l天”医院。入院诊断：1．十二指肠瘘：2．腹膜后脓肿形成：3．腹腔镜胆囊切除、胆管探查T管引流术后；4．水电解质紊乱。5月21日在全麻下行腹膜后及腹腔脓肿清创引流术+十二指肠旷置术+空肠造瘘术，其他对症处理，6月l0日16时28分死亡。死亡诊断：1．多器官功能衰竭：2．感染性休克：3．十二指肠瘘、胆瘘、胰瘘；4．腹腔镜胆囊切除、胆管探查、T管引流术后。

二、北京医学会医疗事故鉴定意见摘录：

（一）医方在对患者的诊治过程中存在以下违反肝胆外科诊疗规范、常规的医疗过失：

1．...；

2．在施行“腹腔镜、胆道镜两镜联合胆囊切除、胆道探查、T管引流术”的过程中出现反复取石不成功时，没有及时中转开腹；

3．在患者术后第一天即开始出现高热、休克时，没有对患者进行认真的腹部体格检查和全面分析。

（二）医方上述医疗过失导致患者十二指肠漏的发生及延误诊治。患者最终死于十二指肠漏引起的感染中毒性休克、多脏器衰竭。

（三）医方上述医疗过失与患者死亡之间存在因果关系，而且是导致患者死亡的主要原因。...

三、警钟：查体是基础医疗重要组成

基础医疗包括问诊、查体、特殊检查、鉴别诊断、诊断、处理。其中任何环节遗漏都可能导致医疗损害。本案，如果医生手术后进行包括腹部查体在内的常规检查，就能发现患者十二指肠漏产生的体征。遗憾的是腹部手术后一周没有腹部查体，错过抢救的最佳时机。

腹部手术后脉搏加快至次/分左右，血压波动于80～90/50～60mmHg，当然应该考虑心衰、呼衰、肺栓塞等，但前提首先排除外科手术并发症。

笔者在医院肝胆科工作期间，多次目睹黄志强院士、刘永雄教授等老前辈俯身为患者会诊查体，这种严谨的作风在预防医疗纠纷中具有极其重要的作用。年青医生不重视查体，而总是CT\MRI等检查，极易漏诊误诊。