综述妇科泌尿盆腔脏器脱垂手术治疗新进

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作者：杨童欣沈宏

作者单位：医院泌尿外科

来源：《妇产与遗传（电子版）》年第1期

盆腔脏器脱垂（pelvicorganprolapse，POP）是由各种原因导致的盆底支持结构损伤，造成盆腔器官下降移位引发器官的位置及功能异常。通常，POP以外阴脱出物为主要症状，伴或不伴有排尿、排便异常，外阴部出血、炎症等，程度不等地影响患者的生活质量。根据脱出物的不同，主要将POP分为以下几种：阴道前壁脱垂、子宫或穹窿脱垂、阴道后壁脱垂。

治疗POP是妇科泌尿专业最具挑战的领域之一。在治疗过程中医师需要考虑患者脱垂的病因、如何评价病情、手术重点处理的部位、手术方案选择、手术预期疗效、创伤及并发症、手术对患者生活质量以及性生活质量的影响等各种问题。只有在良好的循证医学证据和科学的方法指导下，才能将这些问题逐一理清。

一、阴道前壁脱垂的手术治疗

阴道前壁脱垂/膀胱膨出是POP最为常见的类型［1-2］。传统阴道前壁修补术(anteriorcolporrhaphy，AC)的临床应用已有近百年历史［3］,它曾是治疗阴道前壁脱垂的标准方案，其通过纵向对缝阴道前壁肌层/耻骨宫颈筋膜的方式来达到回纳膀胱缓解阴道前壁脱垂的目的。同时，为了修补阴道侧面的纵向缺损，还可以采取相同的方式分别将已对缝的阴道前壁肌层与阴道旁组织缝合，称为经阴道阴道旁修补手术(vaginalparavaginalrepair，VPVR）。VPVR可作为个体化治疗前壁膨出的传统手术方案［3-4］。

据报道，AC的客观手术成功率在80%~%之间［5-8］，而VPVR的客观手术成功率在67%~%之间［9-12］,需要特别指出的是，这些研究均使用较为宽松的评判标准，即1.术后阴道脱垂复发不超过处女膜缘（0点）；2.无患者不能接受的术后并发症发生。Weber等［13］采用更严格的评判标准进行临床研究(术后阴道壁脱垂复发超过1cm认定为复发)得出AC的客观手术成功率仅为30%，经长期随访后发现有17%的患者在AC术后接受了再次手术治疗［14］。此外，若进行VPVR手术方案则还可能带来输尿管梗阻、耻骨后血肿、阴道脓肿以及术中失血以致患者需要输血治疗等并发症［15-16］。

经腹腔阴道旁修补手术是与阴式传统手术治疗阴道前壁脱垂同时期存在的手术方案。临床研究显示经腹腔阴道旁修补手术的客观手术成功率在76%~97%之间［15-19］；有RCT研究对比经腹腔途径和经阴道途径手术治疗阴道前壁脱垂，得出经腹腔途径阴道旁修补术后阴道前壁脱垂复发的程度和概率均显著小于经阴道手术途径［20-21］。

由于传统的AC方案存在手术成功率尚不如人意、再次手术风险高、手术并发症频发等问题，需要有更好的手术方案来治疗阴道前壁脱垂。经阴网片置入盆底重建术(transvaginalplacementofmesh，TVM)是目前治疗阴道前壁脱垂最好的方式之一，其通过不可吸收的合成网片模仿盆筋膜腱弓向阴道中段发出的横向纤维，模拟盆底整体理论中的水平II支持［22］，达到前盆腔解剖复位的目的。TVM是目前妇科泌尿治疗阴道前壁脱垂/膀胱膨出的研究热点。

与传统的AC手术相比，TVM手术的解剖复位效果具有肯定的优势［23］，即使在采用较严格的手术成功评判标准的早期研究中，TVM手术的解剖复位率达到76%~79%［24-26］，远高于AC手术在此标准下的30%手术成功率。近年来有数篇RCT研究，详细对比了TVM手术与传统AC手术治疗阴道前壁脱垂，其结果分别为：Nguyen和Burchtte等［27］报道，TVM手术38例，手术成功率89%，AC手术38例，手术成功率55%；Altman等［28］报道，TVM手术例，手术成功率82%，AC手术例，手术成功率47%；Carey等［29］报道TVM手术69例，手术成功率81%，AC手术70例，手术成功率66%；Vollebregt等［30］报道，TVM手术56例，手术成功率91%，AC手术58例，手术成功率41%。由于RCT研究设计、手术所采用的网片和评判手术成功的标准不尽相同，这些研究尚不能合并，但均以严谨求实的数据证实TVM手术对前盆腔解剖复位的优势。

TVM手术的应用也带来了网片暴露等独有并发症，而且在术后患者的主观感受、膀胱功能恢复等方面也尚未得出较传统手术更有优势的结论。网片暴露于阴道壁是困扰医患的主要并发症，有10.4%的阴道前壁脱垂患者在TVM手术后发生了网片暴露，6.3%的患者术后发生网片暴露并且需要再次手术处理［31-34］。此外，在术后对患者的随访问卷调查中，TVM手术并没有在盆腔脏器功能的恢复方面体现出应有的优势，其应用也没有降低再次手术的发生率,网片暴露等并发症的风险提高了TVM术后再次手术的可能。相反，与AC相比，TVM手术需要更长的手术时间、导致更多的术中失血量、甚至带来了需要更大创伤的手术来处理并发症的风险［31-34］；同时，还有报道认为行TVM手术治疗阴道前壁脱垂可能加速阴道顶端脱垂和阴道后壁脱垂的发生［35］。

膀胱膨出合并压力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI）是妇科泌尿临床常见的情况。两篇RCT研究指出［36-37］，对膀胱膨出合并SUI的患者单独施行AC手术，其SUI症状缓解的比例为48%；另有临床前瞻性研究指出［38-40］，膀胱膨出合并SUI单独施行TVM手术，其SUI症状缓解的比例为61%。上述两类研究由于设计不同，尚不可对比，但若对膀胱膨出合并SUI的患者同时施行TVM手术和尿道中段悬吊术（TVT），其SUI症状缓解的比例提高至99%［38-40］，充分说明了分别进行盆底重建手术和抗尿失禁手术的必要性。进一步研究发现［41］，采用前盆底重建和抗尿失禁同期手术的方式与采用分期手术的方式（先行TVM手术，术后3月再行TVT手术）相比，其SUI症状缓解的概率相似，两者没有明显统计学意义，故从节约手术成本的角度考虑，同期手术治疗更有益处。

前盆重建术后发生新发SUI是TVM手术和AC手术共同存在的手术并发症。一篇meta分析［42］纳入了5篇比较AC和TVM术后新发SUI的RCT研究，得出AC手术较TVM手术术后新发SUI的可能性更低的结论（RR0.%CI0.42-0.97），但这5篇RCT研究的随访时长仅为1年；另有一篇临床前瞻性研究指出［43］，在前盆腔重建手术后3年，无论AC还是TVM，其新发SUI的比例均在17%左右，没有明显统计学差异。由于已有高等级的循证医学证据，目前认为TVM手术术后新发SUI可能性更大，但考虑到AC手术解剖重建的局限性，我们认为得出上述结论的原因可能是AC手术本身对前盆底解剖恢复得不够充分，术后仍存在膀胱与尿道的拆叠，仍存在隐匿性SUI。

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