下颌第三磨牙自体移植替代牙根纵折的下颌第

文章发表于：JEndod.Jun1.

译者：李泽汉，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生（导师：于金华教授）

患者，女，35岁

主诉：四个月前右下后牙咬物疼持续至今伴有脓液溢出。

体检：47咬合面可见树脂样充填体，垂直叩痛明显。

松动度在生理动度之内。未见明显窦道。牙周探查发现47近颊和远颊牙周袋已近根尖部位。

X线检查：47根分叉及根尖周围大范围骨吸收。

CBCT检查：47颊舌侧大范围骨吸收，未见根折线。

诊断：47牙根纵折？

治疗计划：临床及影像学检查发现48正常完全萌出。于是计划翻瓣手术探查47牙根情况，如若根折则拔除。后自体移植附带有颊侧皮质骨板的48以恢复骨缺损。在自体移植前对48进行根管治疗，同时使用CBCT分析47缺损的颊侧骨板大小以便在48颊侧取相应大小的骨组织。患者知情同意。

手术过程：局麻后，翻开47、48颊侧粘骨膜，可见47颊侧骨板完全裂开，暴露的两个颊根上有清晰的折裂线。证实了根折的诊断。

拔除47后，搔刮牙槽窝，大量生理盐水冲洗，清理干净所有炎性组织。小心拔出附带有颊侧骨板的48，测量并修整骨板的大小。整个过程中，将48保存在被生理盐水浸透的纱布上。

用螺丝和夹板固定48八周。使用的这种被动半硬性的夹板可以维持牙齿正常的生理动度。没有必要去更正咬合干扰，因为48的临床牙冠长度相比47来说更短。

随访6个月后，移除螺丝，观察发现牙齿的稳定性和组织再生都有了提高。两个月后，在48上预备肩领做全瓷冠。

两年后随访，自体移植后的牙齿没有任何症状同时保持正常的骨组织水平。影像学检查未见炎症和骨吸收。

讨论：

根管治疗后发生的牙根纵折是最让人沮丧的并发症之一，最终导致牙齿的拔除。

Tsesis学者认为：牙根纵折确诊的金标准只有通过外科组织翻瓣或者牙齿拔除，或者影像学检查有清晰的牙根移位折裂。本病例是通过外科组织翻瓣证实牙根纵折这一诊断。

发生牙根纵折的牙齿，其周围炎性的牙周环境会产生很严重的骨缺损与骨吸收，这也是为什么大部分移植的病例随访观察几个月之后，发现移植的区域周围骨量不足。

一些研究证明：保留有牙周韧带细胞的移植牙再植后能够诱导新骨的形成。移植牙上附带的牙周韧带的活力是自体移植手术能否成功的重要因素。而它对PH以及渗透压非常敏感，放置在口外干燥环境中的时间过长也会导致活力的降低。本病历中，移植牙放置在被生理盐水浸透的纱布上，放置在体外的时间控制在20分钟以内。同时，手术前采用CBCT测量相应数据也减少了牙齿在体外的时间。

需要注意的是：牙根完全发育的牙齿在移植前需要先做根管治疗，一方面这类牙齿根管中牙髓和血管不太可能再生；另一方面，可以减少炎症的发生，提高预后。

自体移植相比于口腔种植的优点在于，自体移植保留了本体感觉并且可以通过正畸治疗实现，同时花费较低。有学者报道随访观察超过6年的例移植牙病例，有82％的成功率，因此，牙根完全形成的牙齿可以被考虑能否作为供体牙。

后续（整理自《PathwaysofthePulp》）

牙根纵折是一种可以发生在牙根任意水平的纵向的完全或不完全的折裂。

临床病史及表现：

早期患牙或者相邻牙可有疼痛史，咀嚼敏感和不适，偶有肿痛。这种疼痛通常是钝痛，而不是活髓典型尖锐疼痛。影像学检查也不容易发现，因为纵折影像可能被根充物遮挡，骨缺损也常常被牙根的重叠影覆盖。若伴有窦道，则窦道的位置通常比慢性根尖脓肿的病例更偏冠侧。

晚期的牙根纵折都伴有患牙周围的牙槽骨缺损，折线也容易在根尖片发现，其典型症状是J形或光环形透射影。很容易发现患牙周围变得更加宽大的牙周袋。

特征性诊断：

1.纵折型牙周袋：传统意义上的牙周袋是环绕冠周围的宽袋，而纵折型袋是狭窄且深的；传统意义的牙周袋非常的松，探针可以从多个位置进入，而纵折型袋非常的紧以至于如果检查不仔细，很可能就会漏查。

2.窦道：不同于根尖周病损造成的窦道，纵折牙的窦道发生的位置更加靠近冠部。

3.影像学检查：早期的纵折很难通过影像学检查确诊。当怀疑一个牙齿牙根纵折时，需要拍摄2-3张不同水平位的根尖片以排除根充物影像的影响。早期的骨缺损不容易被发现，随着骨丧失增加，当透射影区域明显大于牙根的范围时，可在根尖片上发现沿着牙根的窄长的透射影，就可以很明确地诊断。已经做过根管治疗的牙齿，去除根充物后再拍摄根尖片有助于发现纵折影像。虽然早期的纵折仍然很难被CBCT检查所发现，但是却可以看到可疑患牙周围的骨丧失。

致病因素：

牙根纵折可由多种因素引起，有自然因素的，也有医源性因素。它可能在一个或多个危险因素影响下，重复的功能异常，咬合负载在几个月甚至几年的时间下而最终导致。

自然因素：1.根截面形状：通常是颊舌径大于近远中径的椭圆形横截面，折裂多从颊舌平面开始，特别是在椭圆根最高的凸点，也是应力集中的位置。2.咬合因素：与其他自然和医源性诱发因素相结合，过度的咬合负荷随着时间的推移会导致牙根纵折。3.原有的微裂纹：原有的微裂纹可能在根部的牙本质存在，可能是由于咀嚼或咬合的反复力量而产生的。

医源性因素包括：1.根管治疗：根管治疗后的牙齿因为脱水韧性降低脆性增高。2.根管预备过度：曾有研究表明，随着根管预备的深入，投射的裂纹会越来越多。3.旋转仪器：旋转锉会诱导牙本质应变，这可能超过牙本质的弹性，导致后续的微裂纹。4.剩余牙本质厚度不均匀：下颌磨牙或上颌第一前磨牙的近中根中多有近中或远中的凹陷，以及上颌前磨牙腭侧分叉的解剖沟，这些地区被称为“危险区”，特别是在弯曲根管中，使用镍钛器械可降低此类风险。5.根管充填：冷测压会产生横向压力，热牙胶垂直加压风险略低。6.冠的设计：根管治疗的牙齿，带有牙本质肩领的冠能提供更好的应变分布。

治疗计划：

牙根纵折关键在于预防，在临床治疗中，尽量减少可能导致纵折的预处理因素和医源性诱因。纵折经常发生在在治疗的牙齿上，很少发生在未经任何处理的牙上。因此，在评估一个牙齿是否需要进行根管治疗或再治疗之前，应当综合临床检查、影像学检查、牙周检查的结果之后再做计划。

当诊断出患牙发生纵折时，应尽快拔出患牙或患根。延期可能会增加根尖周围潜在的或附带的的骨缺损。因此，这使得牙医能在早期做出诊断变得十分重要。

下期我们将会推送《根管治疗与非根管治疗牙齿牙根纵折的临床和影像学特点》

希望能给大家带来帮助！

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