文献解析我们从未见过有ARDS病的病人

从Ashbaugh的最初描述开始，已经知道某些形式的弥漫性肺水肿主要不是由于静液压肺微血管压力增加引起的，静液压肺微血管压力增加是左心衰竭和/或液体超负荷的特征，而是肺泡毛细血管通透性改变的结果。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是这种急性非血液动力学肺水肿的临床表现，诊断为低氧血症和双侧肺浸润，而没有增加的毛细血管静水压力。急性呼吸窘迫综合征在重症监护病房(ICU)中普遍存在，占需要机械通气的ICU患者的近四分之一，在ICU文献中也普遍存在。对PubMed的快速搜索显示，自年以来，已有超过13，篇关于急性呼吸窘迫综合征的文章发表。基于此,人们会认为将患者诊断为患有急性呼吸窘迫综合征确实会对改善该患者的预后有所帮助；但是有吗？问题是，我们通常倾向于将急性呼吸窘迫综合征视为一种疾病，而忘记了它实际上是一种与许多可能的致病因素有关的综合征，从肺部感染到海洛因过量，从腹腔内脓肿到颅内出血。区分肺源性和肺外源性的尝试—尽管最初很有希望—并没有导致我们对疾病过程的理解或管理的改善。那么，诊断ARDS重要吗？在回答这个问题之前，我们必须认识到，对于ARDS没有具体的治疗方法。几年前，我们认为急性呼吸窘迫综合征诊断的主要含义是，它是使用小潮气量通气的“处方”。该建议遵循了重要的多中心随机对照试验的观察结果，表明使用6毫升/千克的潮气量而不是12毫升/千克的预测体重(PBW)可降低死亡率。其他研究支持通过进行所谓的“保护性通气”来减少呼吸机所致肺损伤(VILI)的概念，但很快就很明显发现，这种方法不应局限于急性呼吸窘迫综合征患者。现在已经确定，在所有机械通气的情况下，甚至在大手术期间，都应该避免大潮气量。这类似于这样一个概念，即限制液体过载是一种适用于所有危重患者的策略，而不仅仅是那些患有急性呼吸窘迫综合征的患者。除了不推荐的高频通气外，几乎没有证据支持在诊断为急性呼吸窘迫综合征的患者中使用一种通气模式而不是另一种通气模式。评估急性呼吸窘迫综合征患者中较高与较低水平的正呼气末正压(PEEP)效果的个体试验在很大程度上是负面的，尽管荟萃分析表明较高的PEEP对中度或重度急性呼吸窘迫综合征患者有益。虽然理论上有吸引力，但基于食管压力测量的呼气末正压滴定并没有产生更好的结果。急性呼吸窘迫综合征的诊断也没有建议任何特定的药物治疗。肌肉松弛剂的使用应该是个体化的，如果有效，它们几乎肯定是通过降低VILI而起作用，而不是通过治疗潜在的疾病过程。尽管最近有报告称皮质类固醇对机械通气持续时间和死亡率有有益影响，但即使对所有急性呼吸窘迫综合征患者进行皮质类固醇治疗也存在争议。肺安全研究发现轻度急性呼吸窘迫综合征被临床医生忽视,大约50%的病例，超过20%的病例遗漏了严重的急性呼吸窘迫综合征。但是，鉴于我们没有具体的治疗方法，这真的有关系吗？在肺安全研究中，对临床诊断为急性呼吸窘迫综合征的患者选择的潮气量有轻微影响[非常轻微地降低(0.2毫升/千克PBW)]，但对辅助措施的使用有影响(从22%到44%)。最近试图根据相对大量的临床和实验室变量来确定急性呼吸窘迫综合征患者的亚组，这表明特定的患者群体可以受益于特定的治疗。在急性呼吸窘迫综合征随机试验的事后分析中，对各种治疗(呼气末正压通气水平、液体疗法和辛伐他汀)的反应取决于患者是否患有低或高炎症亚表型。变量相对较少(3或4个)的简约分类模型的进一步发展有望有助于前瞻性地确定这种方法是否将识别受益于各种治疗的急性呼吸窘迫综合征患者。也许对急性呼吸窘迫综合征的诊断对于这种方案的应用是不必要的。也许在未来，我们将根据低或高炎症性肺功能衰竭[或其他定义表型]的诊断来治疗患者，而不是根据是否患有急性呼吸窘迫综合征来治疗。新冠肺炎大流行在这个问题上提供了一些有趣的见解。虽然新冠肺炎相关的急性呼吸衰竭可能经常是急性呼吸窘迫综合征，但情况并非总是如此。无论如何，急性呼吸窘迫综合征的标签将如何帮助这些患者？无论我们是否称之为急性呼吸窘迫综合征，新冠肺炎相关呼吸衰竭的治疗都是一样的。这反映了我们的关键信息:新冠肺炎是一种疾病，而急性呼吸窘迫综合征是一种综合征。急性呼吸窘迫综合征通常有一个潜在的可识别的原因，该原因通常会导致特定的治疗，无论是抗菌药物、手术、皮质类固醇……我们不需要“看”或诊断ARDS就能适当治疗；唯一的好处是，它可以鼓励我们寻找潜在的可治疗的潜在疾病，也可以鼓励我们使用肺保护性通气策略。ICUER