盆腔炎性疾病的治疗

盆腔炎性疾病的治疗

樊尚荣，黎婷

(医院，广东深圳;汕头大学医学院，广东汕头)

随着对盆腔炎性疾病(PID)病原体的不断研究，当前对PID的治疗观点也有重要改变，主要体现在以下几方面:（1）急性症状明显的类型(特别是由淋病奈瑟菌引起)已经被轻、中度的类型(主要由沙眼衣原体引起)取代。对于单纯型(即轻、中度PID)以口服药物治疗为主的门诊治疗已经取代了静脉用药（3）除淋病奈瑟菌和沙眼衣原体外，其他病原体如生殖支原体和细菌性阴道病相关细菌也在PID发生过程中有重要作用。（4）由于淋病奈瑟菌对大多数抗生素耐药性日益增加，对淋病奈瑟菌引起的推荐头孢曲松钠治疗。（5）应用氟喹诺酮类和阿奇霉素(加甲硝唑)治疗单纯型的经验不断增多［1］。

1治疗目标

急性PID的治疗目标包括:短期目标如临床、微生物学的治愈和远期目标如预防长期后遗症如不孕、异位妊娠反复感染和慢性盆腔痛等超过85%的PID患者经非手术治疗能改善临床症状，在发明青霉素之前，大多数急性PID选择非手术治疗，15%的患者因病情进展采取手术治疗，死亡率1%。临床应用抗生素后急性PID患者愈后进一步改善，几乎不出现患者死亡。发明青霉素之前患者的平均受孕率为27.9%，发明青霉素之后，患者的平均受孕率增加到73.1%[2]。

2住院指征

轻、中度的PID患者门诊治疗的短期和长期临床预后与住院治疗相似，是否需要住院治疗由临床医生决定［1］。没有有效的证据显示青少年PID患者住院治疗有益。青少年急性PID患者住院治疗标准同成年妇女。PID患者出现以下情况选择住院治疗［3］:（1）外科急症(如阑尾炎等不能除外);（2）合并妊娠;（3）口服抗生素治疗无效;（4）不能坚持或耐受门诊口服抗生素治疗;（5）病情严重，恶心呕吐或高热;（6）输卵管卵巢脓肿。

3治疗原则

以抗生素抗感染治疗为主，必要时行手术治疗抗生素选择原则包括:（1）根据经验选择广谱抗生素覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、厌氧菌和需氧菌等。子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染。（2）立即开始治疗，及时合理的应用抗生素与远期预后直接相关。选择治疗方案应综合考虑有效性费用患者依从性和药物敏感性等因素。（4）给药方法:静脉给药和非静脉给药由医生决定。抗生素选择应当考虑可获得性费用和药物敏感性等因素［3～5］。

4治疗方案

推荐的方案主要基于美国疾病控制和预防中心(CDC)和中华医学会妇产科学分会的PID治疗指南欧洲PID治疗指南和有关专家经验［3，4］，分述如下。

4.1静脉用药

4.1.1首选方案头孢替坦2g，静脉滴注，每12小时1次;或头孢西丁2g，静脉滴注，每6小时1次。加用:多西环素mg，口服或静脉滴注，每12小时1次;或米诺环素mg，口服，每12小时1次;或阿奇霉素0.5g，静脉滴注或口服，每天1次。

方案说明:（1）多西环素静脉滴注可引起的疼痛，必要时可口服，口服和静脉用药生物利用度相同。（2）24小时临床症状改善后静脉用药治疗可以停止，但是口服多西环素mg，每天2次，完成14天疗程。（3）有输卵管卵巢脓肿时，应加用能有效覆盖厌氧菌的克林霉素或甲硝唑与多西环素一起继续治疗，而不是单独用多西环素。（4）有限的数据支持二代或三代头孢菌素类(如头孢唑肟、头孢噻肟钠、头孢曲松钠)，其他二代或三代头孢菌素也可能对PID治疗有效，也可能替代头孢替坦或头孢西丁，但是其抗厌氧菌不及头孢替坦或头孢西丁。考虑到药物的副反应，将逐渐取消应用硫酸庆大霉素注射治疗PID。

4.1.2替代方案氨苄西林钠舒巴坦钠3g静脉滴注，每6小时1次，加用多西环素mg，口服或静脉滴注，每12小时1次，24小时后临床症状改善，静脉给药可以停止，继续口服治疗应用多西环素mg，每天2次，完成14天治疗。本方案能有效对抗输卵管卵巢脓肿患者沙眼衣原体淋病奈瑟菌和厌氧菌感染。

4.2口服用药

4.2.1首选方案（1）头孢曲松钠mg单次肌内注射，加用多西环素mg口服，每天2次，14天，加或不加甲硝唑mg，口服，每天2次，14天。（2）头孢西丁2g，单次肌内注射，加用丙磺舒1g单次口服，加用多西环素mg，口服，每天2次，14天，加或不加甲硝唑mg，口服，每天2次，14天。（3）其他三代头孢菌素类(头孢唑肟和头孢噻肟钠)，加用多西环素mg，口服，每天2次，14天，加或不加甲硝唑mg，口服，每天2次，14天。（4）氧氟沙星mg，口服每天2次，加用甲硝唑mg，口服，每天2次，共14天。（5）左氧氟沙星mg，口服，每天1次，加用甲硝唑mg，口服，每天2次，共14天莫西沙星mg，口服，每天1次，共14天。

方案说明:（1）头孢菌素类的最优选择不清楚，头孢西丁抗厌氧菌更好，而头孢曲松钠对抗淋病奈瑟菌作用更强。（2）应用单剂量头孢西丁能有效地获得短期临床效应。（3）一二代头孢菌素类抗厌氧菌作用有限，需要加用甲硝唑治疗方案。（4）大约2/3的PID合

并有细菌性阴道病(BV)，BV是PID的病因之一，加用甲硝唑同时也能有效治疗BV［1］。

4.2.2替代方案阿莫西林克拉维酸钾加用多西环素可以获得短期的临床效果，但胃肠道副反应可能会影响该方案的依从性。由于淋病奈瑟菌对氟喹诺酮类耐药，不再推荐用氟喹诺酮类药物作为治疗淋病奈瑟菌PID，首选头孢菌素类治疗这类感染［1，3，4］。如果无条件注射用头孢菌素类，且淋病流行性和个人风险低，可考虑用氟喹诺酮类药物如:左氧氟沙星mg口服，每天1次，或氧氟沙星mg，口服，每天2次，共14天，加或不加甲硝唑mg，口服，每天2次，共14天。开始治疗方案前必须进行淋病诊断试验，如果试验阳性，对患者按照如下方案处理:（1）根据药敏试验选择抗生素。（2）如果药敏试验显示对氟喹诺酮类药物耐药或不能进行药敏评估(如:如果只进行核酸扩增实验检测)推荐注射用头孢菌素类。无条件应用头孢菌素类时，可在氟喹诺酮类药物的基础上增加阿奇霉素。单次剂量口服最近研究显示，淋病奈瑟菌对头孢菌素类(主要是口服药)和阿奇霉素出现耐药性，使治疗淋病奈瑟菌变得困难［1］。

5手术指征

手术治疗主要用于抗生素治疗不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术指征:（1）药物治疗无效有盆腔脓肿形成且经药物治疗小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。（2）脓肿持续存在。经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除，以免日后再次急性发作仍需手术。（3）脓肿破裂。突然腹痛加剧，出现寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒休克等急性腹膜炎表现，均应怀疑为脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查。

10%～15%的PID住院患者合并输卵管卵巢脓肿，单独用静脉广谱抗生素治疗盆腔脓肿只对34%～87.5%的患者有效，对于附件包块大的患者单独用抗生素治疗成功率极低;单独用抗生素治疗输卵管卵巢脓肿复发率高。25%输卵管卵巢脓肿患者需要手术治疗。60%的脓肿直径≥px患者需要手术治疗，30%的脓肿直径在7~px需手术治疗，15%的脓肿直径4~px需手术治疗经阴道超声引导的穿刺引流结合抗生素的应用是治疗输卵管卵巢脓肿的有效方法，成功率约90%［5］。

6性伴侣治疗

对PID患者出现症状前60天内接触过的性伴侣应进行检查和治疗。这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其性伴侣很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原体。由淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴侣常无症状。无论PID患者分离的病原体如何，均应建议患者的性伴侣进行性传播感染检测和治疗。在PID治疗期间，应避免无保护的性生活［3，4］。

7特殊情况

7.1妊娠妊娠期疑似PID宜住院治疗，且通过静脉途径使用抗生素。妊娠期和哺乳期妇女禁用盐酸四环素多西环素米诺环素及氟喹诺酮类药物。

7.2人免疫缺陷病毒感染所有诊断为急性PID的患者应进行人免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)检测，感染更有可能出现输卵管卵巢脓肿，更易合并念珠菌、人型支原体、链球菌和人乳头瘤病毒感染，但对静脉和口服抗生素治疗反应同阴性者［1，3］。对HIV感染患者是否需要更积极的治疗，如住院或静脉用抗生素治疗还不确定

7.3宫内节育器在治疗PID时取出宫内节育器可获得良好的短期临床效果当前尚无一致观点需要在治疗PID时取出宫内节育器［3］。

8随访与预防

患者在治疗3天后应当有实质性的临床改善(如退热、腹部压痛、反跳痛减轻、子宫、附件和宫颈触痛减轻)，否则需要住院治疗和进一步鉴别诊断，包括考虑诊断性腹腔镜检查和对有指征者手术治疗［3］。对中、重度PID患者在开始治疗72小时后复查，为确保疗效，所有患者治疗4～6周后复查对持续或反复感染患者(症状持续治疗依从性差、无保护性行为)可反复筛查淋病奈瑟菌和沙眼衣原体［1］。有沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染患者在6个月内有很高的再感染率，无论其性伴侣是否接受过治疗，在3～6个月治疗后推荐对曾诊断为沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的所有患者进行复查［3，5］。

预防PID必须强调早期预防或早期发现下生殖道感染。对性活跃期妇女筛查和治疗沙眼衣原体感染能减少患的风险［3］。尽管BV与PID相关，检测和治疗BV是否能减少PID发生率仍不清楚［3］。