微言微语阴囊产气杆菌感染治疗经验

整编：科医人小李

来源：江浙沪泌尿联盟

张鹤（医院）：阴囊产气杆菌有何高招？要切开吗？何时切？抗生素选择？

灰大狼：多继发于肛瘘，宜早期切开，充分引流，进展到休克时会死人的

灰大狼：去年肛肠科死过一个。应尽快引流，敞开式引流，不能用负压式的VCD

姚海军/上海九院：当心福尼尓坏疽，进展和变化都很快。

陈伟复旦中山泌外：对穿然后放皮片

张鹤（医院）：那就是尽早切开了

周医院：充分引流，去除坏死组织，定期脓腔冲洗，可以适当的激素应用改善全身脓毒血症的情况，还是偏革兰氏阴性菌，泰能吧。

张鹤（医院）：抗生素有什么特别的吗？

周医院：我们以前有个就是泰能1.0Q8H；腹股沟区皮肤有啥变化，有没有向上蔓延？

张鹤（医院）：目前只有阴囊皮肤发红，腹股沟区还好,右侧精索增粗

方宁军-宁医院:坏死性筋膜炎，充分引流，抗休克，抗感染；活下来可能最后要植皮；十分凶险，血压会一下子掉下来的；抓紧时间手术，发展很快的。

那溶医院：切开引流不能缝合充分敞开；每天双氧水冲洗；要立即切开注意如果下腹腹壁和身体其他部位有捻发音也要切开

周医院：有时候单次引流效果不好，进一步进展，可能要扩大范围的

陈伟复旦中山泌外：切开引流，引流液培养加药敏；同时美洛培南1克每8小时1次；不切开阴囊也就几天时间烂干净了，剩下两个光溜溜的蛋连着几根血管挂在大腿根上

那溶医院：经历过臭味至今难以忘怀；换药同杀猪

陈伟复旦中山泌外：洒家经历过2例；两天时间ICU抢救去了

那溶医院:我碰到的那个早上谈切开家属很纠结下午就血压不稳了；好在年轻

陈伟复旦中山泌外:切开好一些，但阴囊照样继续烂，最后像泥一样

那溶医院:每天要把坏死组织剪掉直到有一天开始长满新鲜肉芽

曹先德泌尿IncRNA：我们也遇到过，最后睾丸都萎缩了！战线很长，得有心理准备！

可以转肛肠科！可能更合适！最后就是换药，见效慢，容易出纠纷

周医院:术中留证啊

李医院：手术室提醒我们科，再有类似感染病人处置室切，要不手术室会被封闭

陈伟复旦中山泌外：我们都是床旁拿切开包搞定了

张鹤（医院）：就局麻？

李医院：那护士会疯掉的。我都是拉开处置室！因为我们护士太干净。好骂人！

周医院：就怕是麻醉深度不够，你引流效果不好啊；打个腰麻，病人也舒服，你也安担，最好放在专门的感染手术间

李医院：局部麻醉算好的了，还有直接上刀的伙计呢！但往往不太疼

秦医院：碰到过一个，继发于肛周脓肿，是大肠杆菌与厌氧菌的混合感染，不会是气性坏疽，否则半天就挂了，床边拉开也行，病人好像痛觉都消失了一样，只是这股臭味整个病区都要崩溃的。我们切开后天天聚维酮碘加双氧水换三次，折腾了三个月才好。你们的片子好像肛周也有积气，拉上肛肠科垫背吧。

周医院:单纯的脓肿切排，是可以，但是你既然考虑气性坏疽，最好还是上麻醉吧

陈伟复旦中山泌外:最初的时候切不掉啥东西;这个病可怕的是他逐渐的烂，一天一个样;你想扩大切除吧、他周围都好的，病人和家属也不干啊;每天都要剪掉些东西，到后面根本无需麻醉的事了

秦医院：术后舒普深3．0Q8h就搞定了，我们的片子和这个差不多，大片气体，院感紧张得要死，还是一个老专家说都撑2天了，不会是气性坏疽，否则等不到大家讨论皮肤就全黑了，所以记忆深刻。

张黎明射阳县院:目前我床上有一个，阴囊脓肿，因为年纪大，长期卧床，尿失禁，长期淋尿后阴囊脓肿，面积较大，家人未重视也无人问，送来时，恶臭，立即切开，好在未进入阴囊内，局限在鞘膜外，切除坏死皮肤，引流，至今25天了，新鲜肉呀形成，自我感觉功德无量

陈伟复旦中山泌外：是产气菌，但不见得是产气夹馍杆菌的气性坏疽，那个九死一生的，几小时就要命

张黎明射阳县院:有点问一下，现在肉芽形成，不知能否缝合一下，因为长成功实在是太长时间，医院，合作医疗耗不起啊

陈伟复旦中山泌外：当然可以；蝶形布拉起来减张也行啊；开始长健康肉牙了就提示感染控制了

张星-医院：缝合前建议培养，以证明没有感染了；蝶形胶布拉起来减张这个方法好！

李医院：感染将是泌尿科永远的病种，千奇百怪，不分地区。我做的一个肾囊肿术一年后斑痕感染，菌培养为嗜水假单胞杆菌，病人去山东渡假，恋上了臭水泡里手捞鱼！于是……

陈伟复旦中山泌外:换药一定要盐水纱布填塞伤口刺激肉牙长

张黎明射阳县院：现在，血常规各项都正常了，抗生素也停了，就让他长了，换药是个大工程啊，

张星-医院：留培养的意思是留个证据，避免不必要的麻烦

张星-医院：中医系统肛肠科病人多，这种情况大多继发于肛周脓肿

周医院：不是为了切，为了充分引流

陈伟复旦中山泌外：初期是蜂窝组织炎，难弄

周医院：那倒是。多处引流

秦医院：切进去就流出一滩恶臭的阴沟水。

同济刘征：以前切开过很多。病人绝对不放在本科室，必须放感染科或者中医科，可以放30天，流干或缝或不缝。好像还没碰到效果不好或是扯皮的。

医院：注意皮肤坏死啊，抗生素同时，可以做高压氧治疗

周医院：密切观察，必要时再次清创，往往需要

医院：患者需要隔离病房，手术器械和手术室要特殊消毒，指定专人换药，医疗垃圾焚烧处理；明确排除产气夹膜菌后可以解除隔离

黄建荣：

秦医院：

黄建荣你这个是富氏坏疽?

医院：其实比如大肠埃希菌也可以产气

张鹤（医院）：今天穿双层衣服，特殊帽子口罩，在感染手术室进行，感觉还是有必要的

方伟杰医院：从照片上看那就是每天不断的清创最后就两蛋一枪多年前弄过一个清到没东西清了然后肉芽开始生长然后我弄了转移皮瓣阴囊成型

差不多两个月吧开始时那真的好臭

我那次那人运气还不错清创及时没累及阴茎皮肤

医院：

张鹤(医院)

那溶医院

陈伟复旦中山泌外

医院

黄建荣对于Fournier坏疽，诸位的方法都曾试过，大夫最省心省力，患者痛苦最小恢复最快的方法是负压封闭引流技术（vacuumsealingdrainage,VSD）！只需每周换药一次，清洁无味，患者无痛，引流彻底，坏疽不会蔓延，可最大限度的保留阴囊皮肤组织存活！

张鹤（医院）：如果多个蜂窝呢？能否引流全面。具体操作步骤？

医院：

1.表面坏死皮肤组织剪除，清除脓液，手指游离脓腔分隔，必要时辅助用剪刀，稀碘伏水、双氧水、盐水交替冲洗！这个清创步骤，大家大同小异；2.创面脓腔内填塞VSD套装里的海绵，不怕填多，尽量不留空腔；3.外面防水透明贴膜封闭整个创面，一定达到创面四周都waterproof的效果；4.创面中心按照VSD吸盘大小剪去部分贴膜，约4厘米直径，把吸盘贴上；5.接24小时负压吸引！这样脓液和坏死物质就不断的被吸出，不会留在伤口里，形成烂瓜效应！脓液也通过封闭系统封入引流袋，不会有异味散出，每周换药一次即可！

徐东亮上海市一：VSD是什么样的？没用过

医院：徐主任，我手头没有实物照片，网上找了两张！我们用的是黑色海绵的那种！

这个病人的阴囊里都是脓，阴茎皮肤基本上全部坏死，耻骨上皮下也不干净！清创后做了VSD引流，这大概是术后10天换药时照片！重新从膀胱造瘘处进软镜顺行置导丝，导入尿管！后来又过了一周，做了伤口缝合……

新华儿泌林厚维：我是儿泌故也没医院儿骨用过效果奇佳；两下肢皮没多少用上后很好控制了感染

医院：

是的！用过，才知道好啊！我们是偶然看到血管外科处理糖尿病足时用这东西，就拿来一试，效果奇佳啊！清洁无味，不会再一个病人臭一屋子了，也再不用担心无休止的清创换药和病人的惨叫了！

灰大狼：感染未控制，引流不通畅时，建议别用vsd，可能加重毒素的吸收，易发生休克；休克了，很难回头的

医院：所以，第一次清创要彻底，指裂+剪刀打开各个脓腔分隔；填塞时不能留空腔死腔；负压环境要保障！至于这个装置会加重毒素吸收，暂时还没有碰到过！另外，这种一般都是糖尿病患者！积极抗感染、控制血糖水平是加快恢复的关键！

事了拂衣去：如果是厌氧菌，是禁忌

医院：阴囊坏疽多为混合菌类感染，不乏厌氧菌！皮下积气，是Fournier坏疽的特点之一，清创后使用，似乎不打紧……

徐东亮上海市一：上面有兄弟说要？是不是太贵用的少？你们那有吗？什么地方产的？

医院泌尿外科：我们没有。我在美国克利夫兰见过他们用。美国胖人多。外伤后出现大面积坏死他们用的和你讲的一样。

医院：交出去很明智！这种病人凶险的很，往往看门诊时皮肤溃烂硬币大，似乎不重，隔夜就能烂掉大半个阴囊，感染性休克更是随时可能出现！我们只要见到，就立刻安排急诊清创，甚至早一小时跟晚一小时都有差别！

灰大狼：因为去年本院死过一个，参与过讨论。医院赔过钱。所以知道一丁点。切开引流后，患者感染性指标一过性好转。换药是个累活。用了vsd后病情加重，死了。

医院：多谢提醒！我们以后也注意下！

王忠上海九院：这种病例多数发展快，死亡率约50%.即使存活，术后大面积皮损，修复也是难题

医院：个人以为有三个关键点：清创、抗感染、血糖！哪个点做不好，都扳不回来！

灰大狼：正解。尤如活体解剖，大面积的肌肉暴露，如何修复也是难题

丁国庆：vsd有不同型号，大的多，小的多，要看脓液多少，多的话用不到1周，可能几天就需要更换，医保不能报销。医院整形科、血管外科、骨科用的比较多，可以向他们请教或直接请他们帮忙安装

事了拂衣去：

敷料分黑白，黑为PU，通透性好。白为PVA，通透不好，国外多黑，国内生产不了黑，只有白

白色用久必堵，加上国内产品错误习惯5至7日，如果堵加上久，感染会加重；如果常观察，通气佳，只要不是厌氧菌，问题不大；医生又可自施创面灌药；甚至加氧治疗，这是针对厌氧菌的

医院：我们用的是黑的！

事了拂衣去：泌尿创伤少，一般骨创和烧整多，没想到会在这里讨论。至于今天讨论的病人，或许可以用，但必须黑的料，加50一75低压，局部注药，或可行；压力常规是-，但是由于在会阴等部位，适当降低

医院:我的经验就是刚才说的那三个关键点：清创（不留死腔，碘伏、双氧水、盐水反复交替冲，盐水中可加庆大霉素）、抗感染（早期、足量、抗需厌氧结合、用高级抗生素）、血糖（无论何种手段，必须压下来，能用泵最好）！清创后，密切监测监护1-2天，防止感染性休克发生！

钱小强:我以前碰到过类似的2例，回想当时认识没有如此深刻，学习了

姚海军/上海九院：我们处理过好几例类似病人，充分清创后抗感染非常重要，炎性抑制剂（乌丝他丁）早点可应用降低炎症性反应，千万别掉以轻心，看上去一点点，有时根本不给你机会。补充一例阴囊福尼尔坏疽，我们做了创面修复，患者就诊当天出现发热症状，晚上就出现感染性休克，越早清创就有利，多处切开，多数需要多次清创，VSD可应用。

黄啸_浙大一院：也叫坏死性筋膜炎，就是沿着肛周，阴囊，甚至到腹壁下蔓延，产气菌类，大肠杆菌也常见，只沿筋膜发展，睾丸一般都是好的。前后处理过五例，一定要早期充分切开引流，尤其肛周要环形多点切开并放置引流管。

医院：我们科现在就住着坏死性筋膜炎患者，已经充分多点切开引流，睾丸外露，目前良好。

医院泌尿外科：不管怎么样处理全身的营养支持也很重要

XYZ（曾晓勇）：充切除任何已坏死组织，先救命，敞开引流，二期拉拢缝合或植皮。

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