欧洲牙髓病学会ESE关于牙髓病治疗

欧洲牙髓病学会（ESE）

关于“牙髓病治疗中抗生素使用”的立场声明

医院陈婷婷卢志山译

摘要

这项声明的主要内容是欧洲牙髓病学会（ESE）各专家委员在牙髓病治疗中抗生素使用问题上的共识。这项声明中的观点是在当前科学研究证据和委员会专家专业知识的基础上得出的结论。本文的目的是为口腔医生和其他医护人员在牙髓感染、牙外伤、年轻恒牙牙髓坏死血运重建等治疗过程中以及机体抵抗力低下患者预防应用中正确使用抗生素提供循证医学标准，同时本文还强调了牙医和其它医护人员在预防抗生素过度应用中发挥的重要作用。最近的一篇述评文章(Segura-Egeaetal.)为本立场声明提供了基本内容和更详细的研究背景信息。鉴于牙髓病治疗中抗生素使用观点的不断变化，本立场声明也会不定期及时更新。

一、简介

引起牙髓炎和根尖周炎的牙髓感染是由包括G+菌、G-菌、兼性厌氧菌、绝对厌氧菌等多种细菌在内的混合细菌感染(SiqueiraRo?as)。大多数牙髓感染都局限在牙齿内部，通过局部处理、引流或拔除患牙等就可以控制牙髓感染，而无需局部或者全身应用抗生素。然而，当出现全身受累或者感染有明显、迅速、弥漫性扩散时，在局部处理的同时应联合使用抗生素进行治疗。

牙外伤后防止细菌污染会影响受损牙齿的预后。牙齿愈合阶段细菌负荷最小化对牙齿损伤的处理是有益的(Andreasenetal.)，因而全身或局部使用抗生素能够发挥重要的作用。

对牙髓坏死和根尖周炎的年轻恒牙进行牙髓再生（REPs）治疗中使用抗生素对根管系统进行消毒已成为常规方法。然而，这种抗生素持续应用方法是否可取，仍存在争议。

牙髓治疗过程可引起一些菌血症，在健康人群中能够迅速清除，不会引起任何并发症；但对抵抗力低的易感人群来说，预防性使用抗生素可以预防术后感染和感染扩散。

二、牙髓病治疗中全身应用抗生素

（一）适应症

在牙髓病治疗中局部处理同时需联合全身使用抗生素的情况如下：

1.机体抵抗力低下患者患有急性根尖周脓肿；

2.伴全身症状的急性根尖周脓肿，如局部脓肿波动感、体温升高38度°C、全身不适、淋巴结肿大、张口受限）；

3.需要转诊到口腔颌面外科医生处理的渐进性感染（包括24h内迅速发生的严重感染、蜂窝织炎或弥漫性感染、骨髓炎）；

4.脱位恒牙再植。这些病例中，推荐局部使用抗生素；

5.需治疗的软组织创伤（如缝合、清创）

（二）禁忌症

大多数牙髓感染都局限于牙齿内部，通过局部处理、引流、拔除患牙等就可以控制、清除感染，不需要局部或者全身应用抗生素。因此，在下列情况中，不推荐全身应用抗生素：

1.有症状的不可逆性牙髓炎（如疼痛，不伴有感染的其他症状或体征）；

2.牙髓坏死；

3.有症状的根尖周炎（如疼痛、叩痛或咬合痛、牙周膜间隙增宽）；

4.慢性根尖周脓肿（患牙根尖区粘膜窦道或根尖周组织透射影）；

5.不伴有全身症状的急性根尖周脓肿（局限性的脓肿有波动感）。

根据目前最新的知识和国际牙外伤学会（IADT）指南，牙折、牙震荡、牙半脱位、牙完全脱位、牙嵌入性脱位等治疗过程中不建议使用抗生素。

（三）抗生素的种类、推荐用法和用量

1.抗生素的种类：

牙髓感染治疗中推荐使用β内酰胺类抗生素（青霉素V和阿莫西林）（见表1）。抗生素的使用应遵循正确的用法和用量，以便在达到最小抑菌浓度的同时，避免副作用和耐药性。

2.推荐用法和用量：

青霉素V的推荐初次给药剂量为mg，随后按照每4-6h口服mg；阿莫西林（加或不加克拉维酸）的推荐初次给药剂量为mg，随后按照每8h口服mg（SeguraEgea等，）。

如果应用青霉素V治疗无效，则推荐青霉素和甲硝唑联合应用（甲硝唑推荐负荷剂量mg，随后每6h口服mg）或者阿莫西林和克拉维酸联合应用。

如果治疗仍然无效，则有必要请专科医生（临床微生物学家或传染病专家）会诊。

3.抗生素的使用时间：

抗生素是否继续使用及使用时间应根据临床症状的变化决定。临床症状一旦消失或临床证据表明患者开始好转，必须立即停止使用抗生素。通常抗生素应用3-7天足以控制感染，但是患者应用抗生素2-3天后需复诊，以便于判断应该停止或继续使用抗生素。正如抗生素常规管理所的要求，目前推荐服用抗生素3天后对患者进行回访；如果仍符合抗生素临床使用适应症，则应继续使用抗生素。

三、牙髓病治疗中局部应用抗生素

目前没有充足的证据支持在盖髓治疗或根管消毒过程中局部使用抗生素。此外，从根管系统里分离出来的细菌对四环素耐药，并且四环素用于根管内局部封药时，可能促进口腔真菌的生长、并导致牙齿着色。

由环丙沙星、甲硝唑、米诺环素（每种抗生素浓度为ug/ml,混合物浓度为ug/ml）组成的抗生素混合物被称为三抗糊剂（TAP）或“3mix”，在牙髓再生治疗中已经被用于根管内封药以达到灭菌和消除感染的目的。然而，牙髓再生治疗中，使用含有米诺环素的三抗糊剂（TAP）在根管内封药，可导致牙齿变色。使用头孢克洛替代米诺环素可以减少牙齿变色的风险。但是，在欧洲牙髓病学会关于牙髓再生的立场声明提倡使用氢氧化钙替代抗生素进行根管内消毒，以避免牙齿着色。由于缺乏足够的证据支持牙髓再生治疗中抗生素应用，因而应避免使用抗生素。

当根尖孔未完全闭合的年轻恒牙脱位时，再植前患牙根面局部应用四环素（米诺环素或强力霉素1mg/20ml，盐水浸泡5分钟）能够提高血管再生和牙周愈合的机会，并减少牙根吸收的发生率。

四、牙髓病治疗中的预防用药

对机体抵抗力低下患者接受牙髓治疗时预防性使用抗生素存在争议；只有当确定使用抗生素有益或使用抗生素达成一致意见时，才推荐预防性应用抗生素。在各种治疗情况下（见表2），特别是牙髓手术治疗时，必须依据个体病例的情况对患者进行整体的医疗评估，包括考虑疾病的状况和控制、感染相关并发症的风险以及药物不良反应发生的风险。在有争议的病例中，牙髓治疗前应与内科医生进行讨论以确定患者的治疗方案。

接受有创牙科治疗后有可能发生感染性心内膜炎的患者应考虑预防性使用抗生素，例如先天性心脏病患者、人工瓣膜移植患者或者有感染性心内膜炎病史的患者。有创牙科治疗包括需要处理牙龈或牙齿根尖周区、口腔黏膜切开以及根管治疗的所有牙科操作。

对身体健康的人工关节置换患者，并不推荐牙髓病治疗前常规预防应用抗生素。然而，关节置换术后头三个月应考虑预防性使用抗生素。

因头颈部肿瘤导致下颌骨受到高剂量射线照射的患者，在进行牙髓病治疗时应该预防性使用抗生素。

接受静脉注射双膦酸酸盐治疗的患者在进行有创牙科操作时（如根尖外科），必须保证抗生素预防性应用。

推荐的预防性使用抗生素方案在表3中列出。

五.致谢

感谢欧洲牙髓病学会执行董事会成员C.L?st和J.Whitworth对该声明做出的贡献和对声明的修改。

六.利益冲突

无

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