病例报告腹腔镜前入路左半肝切除
2017-3-8 来源：本站原创 浏览次数：次点击上方“互联网外科学院”即可订阅一摘要
目的：探讨腹腔镜经前入路肝癌切除术的应用价值。
方法：对1例与腹壁粘连的肝左叶肝癌患者行腹腔镜前入路左半肝切除，探讨其手术技巧和适应证。
结果：患者成功进行完全腹腔镜左半肝切除术。术中出血ml，术后住院时间9d。
结论：腹腔镜前入路肝切除是一种安全有效的手术方法，为常规手术入路难以切除的肝脏肿瘤提供了另一条路径。
腹腔镜；肝切除术；肝癌；前入路
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术切除是治疗肝癌的有效方法。年Reich等报道了首列腹腔镜肝肿瘤切除。近年来，随着腹腔镜肝脏手术器械的不断发展，肝脏外科医师的腔镜经验逐渐积累，腹腔镜肝切除技术的日趋成熟，医院正逐步开展腹腔镜肝脏手术。但是对于巨块型肝癌，肿瘤侵及周围组织和器官（如膈肌、腹壁、右肾上腺等），传统的腹腔镜肝脏切除手术先分离肝脏周围韧带游离肝脏后离断肝脏的手术方式，对病灶显露困难，操作空间较小，难以控制出血，此类手术往往需中转开腹。医院近期完成1例完全腹腔镜前入路左半肝切除，腹腔镜前入路肝切除术可避免上述不足。
二资料与方法一、一般资料
本例患者男性，49岁，因“体检发现肝脏占位5d”于年2月5日入院。既往否认肝炎等传染病史。ECOG评分0分。
实验室检查血常规、肾功能、血糖、凝血象无异常。乙型肝炎表面抗原（-），乙型肝炎表面抗体（+），丙型肝炎抗体（-）。甲胎蛋白＞2万ng/ml，γ-谷氨酰转肽酶同工酶-II阳性，α-岩藻糖苷酶μmol/(L·h)。门冬氨酸氨基转移酶56U/L，丙氨酸氨基转移酶43U/L，白蛋白40.3g/L，总胆红素21.3μmol//L。
术前CT提示肝脏包膜下、左内叶近膈顶面见团块状稍低密度影，最大横断面约5.2cm×4.0cm，增强后不均匀强化，肝内另见多枚类圆形低密度影，轻度强化。考虑原发性肝癌伴肝内子灶形成。
MRI提示肝脏体积缩小，肝左内叶见直径约6cm类圆形异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后病灶不均匀强化，边界不清。病灶周围见类圆形影，小片状异常信号，增强后不均匀强化，边界不清。考虑原发性肝癌伴子灶形成。术前诊断原发性肝癌，肝硬化。TNM分期IIIC期，T4N0M0。BCLC分期B期（中期）。
患者于年2月9日在全身麻醉下行完全腹腔镜左半肝切除术。
二、方法
1.手术过程：患者麻醉成功后取平卧分腿位，常规消毒铺单，在脐上设10mm观察孔，剑突下、左锁骨中线、右锁骨中线、左腋前线肋缘下分别建立主操作孔、副操作孔，置入5~12mmTrocar。气腹压力维持在12mmHg（1mmHg=0.kPa），患者体位转换为头高足低位。探查腹腔腹水（-），肠系膜及大网膜未见结节，淋巴结未见大。肝左内叶可见突出于肝脏肿瘤，大网膜向上移动包裹，肿瘤与前腹壁粘连。
因肿瘤较大，游离左冠状韧带和三角韧带较困难，遂决定行腹腔镜前入路左半肝切除。首先离断肝圆韧带和镰状韧带，分离肿瘤与腹壁粘连。钝性分离calot三角的腹膜，充分游离胆囊壶腹部、胆囊管，解剖肝十二指肠韧带，显露肝总管、胆囊管、胆总管后离断胆囊管及胆囊动脉。
采用顺行切除法将胆囊从胆囊床上解剖游离。解剖肝十二指肠韧带，分离出左肝动脉与门静脉左侧支给予Hem-o-lock夹闭，控制入肝血流。分离左肝管后夹闭。用细乳胶管通过小网膜孔，绕过肝十二指肠韧带，阻断肝门血流。于肿瘤旁2cm用电凝钩标记切除线，由近及远、由浅入深、由前向后地逐步显露并准确处理肝内管道，遇到较粗管道应用Hem-o-lok夹闭。离断肝实质后用超声刀和电钩游离肝脏左冠状韧带及左三角韧带。肝脏肿瘤完整切除后，将标本装入标本袋，自扩大的脐部切口取出。仔细检查肝脏创面并严密止血，检查有无活动性出血及胆漏，大量灭菌蒸馏水和榄香烯注射液冲洗腹腔。于肝脏切缘处放置乳胶引流管，自左腋前线穿刺孔引出并固定；以不可吸收线缝合各切口。患者术中生命体征平稳，肝门阻断15min，手术时间3h，术中出血量约ml，手术过程顺利（图1）。
图1影像片及腹腔镜前入路肝切除操作过程
A图为MRI示肝左叶突出于肝脏表面占位，伴周围子灶形成；B图为肿瘤与腹壁粘连，大网膜向上游离包裹肿瘤；C图为距离肿瘤2cm电钩标记切除线；D图为细乳胶管绕过肝十二指肠韧带阻断第一肝门；E图为Hem-o-lock夹闭血管；F图为游离左冠状韧带
2.术后情况：患者术后生命体征平稳，早期拔除胃管并进食流质。术后9d转氨酶及总胆红素水平基本恢复正常出院。无严重术后并发症发生。术后病理提示肝左叶低分化癌伴片坏死，癌组织侵犯肝被膜。
免疫组化标记结果：磷脂酰肌醇聚糖-3(glypican-3，GPC-3)(+)，AFP(+)，细胞角蛋白18(cytokeratin18，CK18)(+)，细胞角蛋白19(cytokeratin19，CK19)(-)，p53蛋白(tumorsuppressorp53，p53)(+)，增殖指数Ki-67(约3%+)，人黑色素瘤蛋白45(humanmelanomablack45，HMB45)(-)。结合HE切片诊断为肝左叶低分化肝细胞肝癌。术后随访7个月，尚未发现肿瘤复发。
三讨论腹腔镜肝切除手术需要外科医师具有开腹肝脏手术的经验并且掌握腹腔镜手术的相关技巧方法，是一项十分具有挑战性的手术。腹腔镜手术较开放手术有明显优势，患者术后恢复快，住院时间短，术后并发症少，同时并不延长手术时间，也不会增加患者的费用。
在过去的5年中，亚洲与欧洲腹腔镜肝癌手术的例数急剧增加，而中转开腹率正逐渐降低。但腹腔镜肝脏手术存在一些相对禁忌证。例如与腹壁或膈肌粘连浸润的肝癌，常规腹腔镜手术方法难以显露病灶，此类患者常常需中转开腹。前入路肝切除术(anteriorapproachhepaticresection)又称“原位肝切除”，是指在肝切除术中，行入肝血流阻断后、完全横断肝实质，最后分离肝脏周围韧带移除标本。前入路先离断肝实质，扩大了操作空间，更容易显露病灶，提高累及周围组织的肝肿瘤切除率。
前入路肝切除较传统手术方式更加符合无瘤手术原则。以往，前入路肝切除常见于开腹肝脏手术，而在腹腔镜手术中相关报道较少。医院近期完成1例前入路左半肝切除，为如何腹腔镜下开展此类手术提供了新的思路。
常规腹腔镜肝切除术先游离肝脏周围韧带，再行肝脏离断。手术过程中为显露病灶，需反复翻转肝脏，增加了不必要的挤压，增加了肿瘤破裂和肝静脉撕裂出血的概率。而前入路肝切除先离断肝实质，后分离韧带可避免上述不足。我们结合文献总结腹腔镜前入路手术具有的优点：
(1)避免反复翻动肝脏引起肝蒂扭转，减少肝实质缺血再灌注损伤，保护残肝功能。
(2)先切断病变肝叶入肝和出肝血管及胆管，减少术中肿瘤血行播散。
(3)切肝过程中减少肿瘤挤压，减少医源性肿瘤脱落转移或血行转移；理论上减少了肝癌术中肿瘤医源性的播散，降低了术后转移复发的风险。
(4)累及周围组织(如膈肌、后腹壁、右肾上腺等)的肝肿瘤全腹腔镜下切除率增加。
前入路手术降低肿瘤的复发率，降低术后并发症的发生率和病死率，缩短手术时间和术后平均住院时间。总体生存率也较传统入路肝切除术患者高。肝癌患者施行前入路肝切除术的围手术期安全性与传统入路肝切除术相当，近期和远期疗效优于传统入路肝切除术。
前入路手术在切肝时可以减少不必要的挤压导致肿瘤破裂出血，减少由于翻动导致肝静脉破裂的可能。与传统入路肝切除手术相比，前入路肝切除术能更加有效地减少术中出血量、降低输血率。有效控制术中出血是肝脏外科手术的一个重要原则。对于减少肝功能损害、防止术后肝衰竭，减少术后并发症、降低病死率有极其重要的意义。
围手术期的输血量是肝癌切除术后复发的独立影响因素。该因素可能影响肝癌术后无瘤生存率和总体生存率。近期的文献已证实，术中大量出血和输血是增加肝癌切除术后病死率、并发症发生率和肿瘤复发的危险因素。
但是腹腔镜前入路肝切除术也存在潜在危险，在切割分离肝实质过程中，如果误损伤肝中静脉或右肝静脉，常出现较难控制的出血。由于未充分游离肝周韧带或阻断肝门，术野显露往往不佳，常规止血方法困难。
本例患者在术中进行第一肝门阻断，减少了术中难以控制出血的发生。断肝时适当控制中心静脉压；笔者体会是，根据术前CT三维重建，了解肿瘤的主要血管的位置；术中采用术中超声实时探查肿瘤位置，显露管路并灵活采用多种器械断肝，可减少术中出血。
完全腹腔镜下前入路肝切除安全可行，扩展了腹腔镜肝切除手术的适应证。但也存在开展病例数较少，需要循证医学证据支持。
作者：张宇，贾乃昕，陈桢，等.医院肝胆外科
来源：中华腔镜外科杂志：电子版，,9(1)
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