何瑶教授丨中国炎症性肠病治疗中的感染高估

市场营销求职招聘交流QQ群 https://www.zghy.org.cn/item/455360344477323264

中国炎症性肠病治疗中的感染：高估还是低估？

何瑶

医院

炎症性肠病（IBD）是一种免疫相关疾病，由于患者的免疫功能受损或使用了免疫抑制类药物，在一般人群中不致病的微生物，可能在IBD患者中引发感染。这种感染称为机会感染。

如何识别炎症性肠病患者的机会感染？如何权衡IBD治疗和抗感染治疗之间的关系？这些问题是临床经常遇到的难题。

来自医院的何瑶教授，在西安杨森免疫学术论坛上做了“中国IBD治疗中的感染：高估还是低估”的发言。

下面请看Dr.M来自会议现场的听课笔记。

炎症性肠病患者常见的机会感染，按感染类型，可以分为病毒感染、细菌感染和真菌感染。其中疱疹病毒感染约占65%。

根据目前的治疗现状，机会感染还可以分为以下几种类型：

检测方法准确度高，共识指导意见明确；如肝炎病毒、结核。这类机会感染处理方式明确，不存在较多争议。

病原检出率受限，有较多不确定性，如细菌、真菌。这类机会感染往往存在识别的问题。

检测方法准确度高，但病原致病作用不易确定，如疱疹病毒。对于这类的感染，临床治疗方式存在较多争议。

下面通过四个临床常见的疑惑及典型病例展开讨论：

疑惑一：IBD患者出现发热是疾病活动还是合并感染？

有些机会感染，病原检出率受限，临床诊断存在难度。但通过分析临床指标以及IBD机会感染的高危因素，能帮助识别机会感染。

辅助区分细菌、真菌感染与IBD疾病活动的临床指标:

发热：合并感染时更高（IBD活动体温多38.5℃）

C反应蛋白：合并感染时更高

PCT：合并感染时升高

IBD机会感染的高危因素：

研究发现，使用糖皮质激素（OR值为3.4）、硫唑嘌呤（OR值为3.1）和英夫利西单抗（OR值为4.4）是IBD合并机会感染的高危因素。

糖皮质激素常与真菌感染有关；

抗肿瘤坏死因子制剂常与真菌及结核感染有关；

嘌呤类与病毒感染有关。

另一项研究结果显示，使用激素、硫唑嘌呤或英夫利西单抗其中任一种药物（OR值为2.9），2或3种药物联用（OR值为14.5）；年龄50岁（OR值为3），是机会感染的高危因素。

年发表的一项研究发现，IBD机会感染的危险因素有：年龄大于50岁及使用激素、嘌呤类、联用免疫抑制剂。

病例一：炎症性肠病治疗中出现发热

66岁女性，反复血便，确诊溃疡性结肠炎3年余（-）。

近半年病情迁延，期间治疗措施有：甲强龙2月余，环孢素过渡到硫唑嘌呤，依然无效。使用了各种抗生素。坚决拒绝手术。

近2月体温波动于36.5-39.5°C之间，CRP11.2-84.00mg/L。

多次筛查机会感染均阴性，抗生素治疗后部份有效。后续出现高热、呼吸困难入ICU，血培养葡萄球菌亚种阳性，最终死亡。

死亡诊断：

急性呼吸窘迫综合征；

重症免疫抑制宿主肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭；

脓毒性休克（人种葡萄球菌亚种）；

溃疡性结肠炎（慢性复发型；重度；左半结肠；活动期）。

分析：这个患者合并存在多种危险因素：年龄大于50岁、多种免疫抑制剂治疗、反复发热（体温最高达39.5°C），CRP反复升高。ECCO指南指出，有其他并存疾病，或60岁患者死亡风险更高

经验一：初诊初治患者，在排查感染后，应果断用药，避免后期的病情迁延；一旦病情迁延，如存在高危因素，积极手术。

疑惑二：存在高危因素患者的治疗

病例二：一例老年复杂溃疡性结肠炎的治疗

男，83岁，反复腹泻、黏液血便1年余。既往有“糖尿病”“高血压”“COPD”等病史。

.01-.07期间，反复腹泻，黏液血便。外院肠镜结果显示乙状结肠、直肠受累，确诊UC。甲强龙60mg诱导缓解有效，美沙拉嗪维持过程中复发。

.7.28，再发黏液血便10余次/天，美卓乐60mgqd，症状控制不佳。WBC9.11x10^9/L,NEUT6.72x10^9/L,HBg/L，PCT0.05ng/ml，ESR9mm/h,CRP73.1mg/L。常规病原检查、IGRAs，胸片：阴性。

诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型广泛结肠型活动期重度）

这位患者存在多种危险因素，如高龄（50岁）、多种基础病，使用糖皮质激素，CRP升高。因此，应该更加谨慎使用免疫抑制剂。

经验二：