重医围产病例报道重医附一院产科联

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病例报道

作者：白宇翔、余昕烊

审核：张华

单位：重庆医院

病例背景

产后子宫内膜炎是产后发热和子宫压痛的常见原因，而剖宫产则是发生产后子宫内膜炎的最重要危险因素，尤其是临产发动后施行的剖宫产。虽然产后子宫内膜炎大多较轻微，并可通过抗生素治愈，但若感染扩展至腹膜腔，可导致腹膜炎、腹内脓肿或脓毒症，甚至危及孕产妇生命安全。近日，重医附一院产科便成功救治一名剖宫产术后发生复杂盆腹腔脓肿的产妇。

病例详情

患者，31岁，足月待产过程中因临床考虑绒毛膜羊膜炎，于外院行剖宫产，术中发现羊水恶臭，术后予以抗生素抗感染治疗。术后三天，患者出现发热，最高体温39℃。

虽经积极抗感染治疗，患者血象等感染指标却呈持续性升高，并开始出现腹痛，后迅速进展为全腹隐痛，医院。

行腹部CT检查提示：右中下腹、肝右叶下方囊状低密度影，腹腔脂肪间隙模糊，腹膜、盆底筋膜肿胀、增厚，考虑腹腔积脓、腹膜炎可能，尝试穿刺引流未成功，后转诊至我院并收入重症监护室（ICU）。

入院后迅速启动产科、肝胆外科、感染科、药学部、超声科、影像科多学科会诊，并完善盆腹腔MRI检查。MRI检查提示：肝右叶包膜下—升结肠前方见团片异常信号影，增强扫描环形强化，临近肝实质内受压，向下延伸至右侧附件区，双侧结肠旁沟、盆腔间隙显示不清；子宫下端切口周围、左侧附件区多发团片状异常信号影，增强后多发分割样及边缘强化（见图1）。

图1.患者盆腹腔MRI白色箭头示肝周、结肠旁沟、双附件区及宫腔脓肿病灶

治疗经过

我科会诊后考虑盆腹腔脓肿可能性大，结合患者入院后血象、炎性指标升高，内科治疗效果欠佳，有手术探查指征。于-12-29日在全麻下行剖腹探查术，术中见：盆腔及子宫切口表面中量脓苔及血性液体，子宫切口表面部分组织已溃烂，子宫膨大、水肿、质脆，提拉宫体可见宫腔脓性分泌物自切口缝线间隙及溃烂部溢出（图2），遂行次全子宫切除术。

后探查腹腔，见网膜、升结肠、横结肠至肝右叶及右侧脏层腹膜间形成约7cm*8cm*6cm大小脓肿，并与周围组织形成粘连，边界不清（图2），行盆腹腔脓肿清除术，并请肝胆外科医生上台探查腹腔组织，行肝肾隐窝引流。术中腹腔组织水肿、质脆、粘连广泛，手术难度极大，尚顺利。

图2.术中所见

病例结局

术后患者转ICU继续支持治疗。术后两天转回我科，继续阶梯式抗生素治疗14天。

术后复查盆腹腔CT未见明显异常（图3），顺利出院。

图3.患者肝周脓肿、双附件区脓肿病灶治疗前后对比（图中白色箭头所示）

讨论

产后子宫内膜炎为临床诊断，主要基于经过病史询问和体格检查后无法用其他疾病解释的发热；其常见临床症状还包括心动过速、中下腹痛、子宫压痛等。但由于产后一些生理的改变如体温升高、宫缩痛、伤口痛、涨奶、白细胞增多等，常掩盖病情；若处理不及时，则可能进展为脓毒血症，危及孕产妇生命安全。

临床上一些高危因素有助于及早识别该疾病，包括：绒毛膜羊膜炎、滞产、胎膜破裂时间长、羊水中大量胎粪、人工剥离胎盘、引导助产、B组链球菌定植、孕妇合并糖尿病和贫血等。

临床诊断为子宫内膜炎后应及时给予胃肠外广谱抗生素，且抗菌谱应覆盖厌氧菌，治疗时长应维持至临床症状改善和体温正常后24-48小时。若经抗生素积极治疗48-72小时，患者病情未见改善或出现加重则需进一步评估。评估手段包括：全身体格检查，完善相关分泌物培养（包括血培养），超声检查、CT或MRI检查，以明确有无非子宫来源的感染灶及评估盆腹腔有无脓肿形成。

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